备考2019年临床执业医师考试的考生，消化系统中肝硬化内容是否有掌握呢？针对“肝硬化的辅助检查及诊断”相关考点与试题，医学教育网小编为大家做以下汇总。内容如下：

　　【考频指数】★★★

　　【考点精讲】

　　1.肝硬化的辅助检查

　　（1）肝功能：代偿期轻度异常；失代偿期：

　　①血白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白/球蛋白倒置；

　　②凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度下降；

　　③血清胆红素增高，转氨酶活性轻、中度升高；

　　④总胆固醇及胆固醇下降，血氨升高；

　　⑤GGT、ALP可升高，合并肝癌时明显升高；

　　⑥尿素氮、肌酐升高；

　　⑦电解质紊乱：低钠、低钾；

　　⑧肝脏纤维组织增生——血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、透明质酸、板层素浓度明显增高。

　　（2）腹水检查：

　　门脉高压性腹水——SAAG≥11g/L；

　　非门脉高压性腹水——SAAG＜11g/L。

　　SAAG：血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白（同一日所取血及腹水）。

　　自发性腹膜炎——漏-渗出液之间或渗出液，白细胞＞500×106/L，以中性粒细胞为主；

　　结核性腹膜炎——渗出液，白细胞增多，以淋巴细胞为主；

　　原发性肝癌——渗出液，血性，红细胞为主。

　　（3）上消化道X线：食管静脉曲张——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张——菊花样充盈缺损。

　　（4）B超：门静脉和脾静脉直径增宽；有腹水时可见液性暗区。

　　（5）内镜：静脉曲张的部位和程度。

　　（6）腹腔镜检查：可穿刺活检。

　　（7）肝穿刺活组织检查：假小叶形成——确诊。

　　（8）血常规：贫血，脾亢时——白细胞和血小板减少。

　　（9）尿常规：胆红素和尿胆原增加。

　　（10）免疫功能：

　　①体液免疫：IgG、IgA水平增高，以IgG增高最为显著。

　　②细胞免疫：下降。

　　③非特异性自身抗体：抗核抗体等。

　　（11）门静脉压力测定

　　经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG）——反映门静脉压力。

　　正常＜5mmHg。

　　HVPG＞10mmHg——门脉高压症。

　　（12）病原学检查：在病毒性肝炎肝硬化者中可检测到乙型、丙型、丁型肝炎病毒的标记物。

　　（13）2018新增——腹水细菌培养有助确诊并指导抗生素的选择。

　　2.肝硬化主要诊断依据

　　（1）病史：病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病、遗传等。

　　（2）临床表现：肝功能损害+门脉高压症。

　　（3）影像学：肝脏质地硬，表面有结节感，脾大，腹水征（+）。

　　（4）实验室：白/球倒置，凝血功能障碍。

　　（5）确诊：肝活检——假小叶形成。

　　【进阶攻略】

　　该知识点是消化系统相对较难的内容，涉及到的实验室检查数据相对较多，辅助检查多以A1型题进行考核，诊断方面多以病例分析出题。

　　【易错易混辨析】

　　肝硬化确诊：肝活检——假小叶形成。

　　【知识点随手练】

　　一、A1型选择题

　　1.对肝硬化有确诊价值的是

　　A.肝肿大质地偏硬

　　B.脾肿大

　　C.丙种球蛋白升高

　　D.肝穿刺活检有假小叶形成

　　E.食管吞钡X线检查有虫蚀样充盈缺损

　　2.肝硬化早期诊断最可靠的方法是

　　A.肝功能检查

　　B.B型超声

　　C.腹腔镜直视下活检

　　D.CT

　　E.食管钡餐透视

　　3.下列各项临床表现中，诊断肝硬化意义最小的是

　　A.厌食、乏力

　　B.腹水形成

　　C.肝掌及蜘蛛痣

　　D.男乳女化

　　E.腹壁静脉曲张

　　二、A2型选择题

　　1.女性40岁，9个月来持续黄疸，伴皮肤瘙痒。查体：巩膜皮肤明显黄染。肝肋下3cm，质硬，光滑，脾大肋下6cm，血清抗线粒体阳性，血胆红素134mmol/L，1分钟胆红素88mmol/L，5-核苷酸酶升高，GPT 30U，γ-GT 200U，最可能诊断为

　　A.慢性活动性肝炎

　　B.原发性肝癌

　　C.原发性胆汁性肝硬化

　　D.肝炎后肝硬化

　　E.继发性胆汁性肝硬化

　　三、B型选择题

　　（1——2题共用备选答案）

　　A.腹水比重＜1.016，蛋白20g/L

　　B.腹水比重＞1.018，李凡他（Rivalta）试验阳性

　　C.乳糜样腹水

　　D.腹水细胞总数＞1000×106/L，分类以中性粒细胞为主

　　E.腹水细胞总数为1000×106/L，分类以间皮细胞为主

　　1.最可能为肝硬化腹水的是

　　2.最可能为结核性腹膜炎腹水的是

　　【知识点随手练参考答案及解析】

　　一、A1型选择题

　　1.D

　　【答案解析】病理是确诊肝硬化的金标准，在病理肝硬化的表现就是假小叶的形成。

　　2.C

　　【答案解析】B超检查是作为诊断的辅助手段，B超检查对确诊的可靠性不如腹腔镜直视下活检。

　　3.A

　　【答案解析】腹水、腹壁静脉曲张是门脉高压的表现；肝掌及蜘蛛痣、男乳女化是肝功能减退的表现。而厌食、乏力是非特异性症状。故本题应选择A。

　　二、A2型选择题

　　1.C

　　【答案解析】本题中没有提到有病毒性肝炎的感染病史，而且血清抗线粒体阳性，应该要想到原发性胆汁性肝硬化可能。原发性胆汁性肝硬化是一种自身免疫性肝脏疾病，为一种原因尚不清楚的慢性肝内胆汁郁滞，最终形成肝硬化及肝功能衰竭。临床表现为疲乏无力，全身瘙痒、黄疸、色素沉着和（或）黄色瘤。也可以腹痛、恶心、呕吐、水肿、腹水及食管静脉曲张破裂出血为首发表现。原发性胆汁性肝硬化多发生于中年以上妇女，女性发病约占80——90％。

　　原发性胆汁性肝硬化的诊断依据：

　　1.多见于中年女性；

　　2.明显的皮肤瘙痒、黄疸、黄色瘤、肝脾肿大；

　　3.血清ALP、r-GT等升高；

　　4.血清结合胆红素胆汁酸增高；

　　5.血清线粒体抗体阳性、IgM增高、抗核抗体、抗DNA抗体、类风湿因子、抗甲状腺抗体等阳性；

　　6.肝脏活组织病理学检查可确诊。

　　综上所述，本题选C。

　　三、B型选择题

　　1.A

　　2.B

　　【答案解析】漏出液常淡黄清亮，偶为假乳糜性，静置后不凝固，比重＜1.018，Rivalta试验反应阴性，蛋白定量＜30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值＜0.5，细胞计数＜100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主，1978年Hoefs提出了SAAG的概念，即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值，是诊断门脉高压性腹水的最佳指标。SAAG≥11g/L提示门脉高压性腹水，SAAG＜11g/L则为非门脉高压性腹水；渗出液可呈黄色浆液性、血性、脓性或乳糜性。比重＞1.018，Rivalta试验反应阳性，蛋白总量＞30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值＞0.5。以中性粒细胞为主，见于化脓性腹膜炎；以淋巴细胞为主，多见于结核、梅毒及肿瘤性腹水。

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