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慢性肾小球肾炎

【考频指数】★★★★

【考点精讲】

慢性肾小球肾炎

1.慢性肾小球肾炎临床表现

多样性，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本。

病情迁延，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。

2.慢性肾小球肾炎诊断和鉴别诊断

（1）诊断

符合：蛋白尿和（或）血尿，伴有水肿、高血压、肾功能不全至少一种情况者。

若为单纯性蛋白尿，尿蛋白＞1g/d者。

（2）鉴别诊断

1）继发性肾小球肾炎：如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎。

2）Alport综合征，10岁之前，有眼（球型晶状体）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿、蛋白尿、进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。

3）其他原发性肾小球病

①隐匿型肾小球肾炎：无症状。

②感染后急性肾炎与慢性肾炎急性发作的鉴别：后者多在短期内（数日）病情急骤恶化，血清C3无动态变化，无自愈倾向，呈慢性进展。

4）原发性高血压肾损害：先有高血压，后有肾损害。

5）慢性肾盂肾炎：反复泌尿系感染史，影像学及肾功能异常。

3.慢性肾小球肾炎治疗

（1）饮食：限盐，肾功能不全者还应限磷并控制蛋白摄入量。

（2）积极控制血压——重要考点！

1）通常的血压控制目标为：140/90mmHg；若尿蛋白大于1g/d，应＜130/80mmHg更为理想。

2）药物：首选ACEI或ARB（肾脏保护作用）。

【进阶攻略】

掌握慢性肾小球肾炎的诊断和鉴别诊断。尤其是慢性肾小球肾炎和原发性高血肾损害的鉴别诊断要点，其血压控制目标也是考点。基本上每年考核1——2分，多为A型题。

【易错易混辨析】

慢性肾小球肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。一般而言，凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗和判断预后。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.慢性肾小球肾炎患者，当尿蛋白大于1g/d时，血压控制的理想水平是

A.120/80mmHg以下

B.125/75mmHg以下

C.130/80mmHg以下

D.140/90mmHg以下

E.135/85mmHg以下

2.对控制慢性肾脏病变肾功能进行性减退无明确作用的措施是

A.限制蛋白质的摄入

B.减少蛋白尿

C.控制血压

D.消除浮肿

E.纠正血脂异常

二、A2型选择题

1.男，40岁。发现血尿、蛋白尿5年，查体：BP 150/90mmHg，24小时尿蛋白定量1.0——1.7g，血肌酐100μmol/L。首选考虑的临床诊断

A.肾血管性高血压

B.慢性肾炎

C.隐匿性肾炎

D.高血压肾损害

E.肾病综合征

三、A3/4型选择题

男，38岁，间歇性浮肿10余年，伴恶心、呕吐1周。查血红蛋白80g/L，血压20.7/14.7kPa（155/110mmHg），尿蛋白（++），颗粒管型2——3个/HP，尿比重1.010——1.012。

1.可能的诊断是

A.肝炎后肝硬化

B.原发性高血压

C.慢性肾盂肾炎

D.慢性肾小球肾炎

E.肾病综合征

2.上例病人还应立即做的检查项目是

A.24小时尿蛋白定量

B.乙肝病毒全套

C.肝功能全套

D.血肌酐、尿素氮

E.血胆固醇

3.为了解该患者双侧肾脏是否已缩小，应首选的检查是

A.静脉肾盂造影

B.ECT

C.CT

D.同位素肾图

E.B超

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.B

【答案解析】高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压是慢性肾小球肾炎治疗的重要环节。要力争把血压控制在理想水平，尿蛋白＞1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下。

2.D

【答案解析】水肿位于组织间隙，消除水肿对控制肾功能减退无明确作用。

持续血脂异常是慢性肾脏疾病肾功能进行性减退原因之一，损害肾脏，低密度脂蛋白/胆固醇及极低密度脂蛋白/甘油三酯可使系膜细胞及基质增生而形成肾小球硬化。此外，水盐代谢紊乱严重、高血压、充血性心衰、感染可引起肾功能恶化，限制蛋白的摄入能使血尿素氮水平下降，尿毒症症状减轻，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。

二、A2型选择题

1.B

【答案解析】肾血管性高血压会出现迅速的血压升高，与该患者的长期病史不符，故排除A；隐匿性肾炎一般不会出现高血压，故排除C；高血压肾损害先有长期的高血压然后出现轻微的肾损害，不过不会出现血尿，故排除D；尿蛋白＞3.5/d，血浆蛋白＜30g/L为诊断肾病综合征的必要条件，与题干不符故排除E。慢性肾炎的诊断要点：起病缓，有血尿、高血压，尿检有血尿、蛋白尿，肾功能异常，与题干叙述相符。

三、A3/4型选择题

1.D

【答案解析】肝炎后肝硬化一般有肝病史。原发性高血压很少会出现间歇性水肿。慢性肾盂肾炎一般有尿路感染症状。肾病综合征一般有大量的蛋白尿和血脂升高。而本病例比较符合慢性。肾小球肾炎的特点：以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，病情迁延，缓慢进展，有不同程度的肾功能减退。

2.D

【答案解析】由于慢性肾小球肾炎的特点是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，病情迁延，缓慢进展，有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰的一组肾小球疾病。因此本病例应查血肌酐、尿素氮，以测定肾功能。

3.B

【答案解析】肾动态显像（ECT）与其他检查相比，在于不仅能够评价总。肾功能，而且能够估测左右两个肾脏各自的功能情况、是否受损、受损的严重程度。肾功能是否代偿，提供两肾各自的肾小球滤过率（GFR）或有效血浆流量（ERPF）等重要的参考指标，因此患者应首选ECT检查。

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