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肾结核的诊断与鉴别诊断、治疗

【考频指数】★★★

【考点精讲】

肾结核的诊断与鉴别诊断、治疗

1.肾结核的诊断

具备以下几点，应考虑肾结核可能：

（1）慢性膀胱炎，持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；

（2）尿细菌培养（-），抗菌药无效；

（3）附睾有硬结，或伴阴囊慢性窦道。

下列检查有助于诊断：

（1）尿液检查：尿沉淀涂片找结核杆菌——有决定意义。至少连续检查3次。

（2）影像学诊断：

1）B超——简单易行。

2）MRI水成像——诊断肾结核合并对侧肾积水有独到之处。

（3）膀胱镜：患侧输尿管口：“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。

注意：膀胱挛缩容量＜50ml，或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。

（4）X线检查：

1）泌尿系统平片（KUB）可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。

2）静脉尿路造影（IVU）可了解患侧肾功能、病变程度与范围。

2.肾结核的治疗

（1）药物治疗：抗结核药物。

（2）手术治疗：药物治疗6——9个月无效，肾结核破坏严重者。术前抗结核治疗不应少于2周。

手术治疗原则：

①无泌尿、男生殖系统以外活动性结核病灶；

②手术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物；

③术中尽量保留正常肾组织。

（3）肾结核手术方法

1）肾切除术

①双侧肾结核一侧广泛破坏，另一侧较轻——择期切除严重侧。

②一侧肾结核，对侧肾积水——先引流肾积水，再切除患肾。

2）保留肾组织的肾结核手术

①病灶局限于肾的一极——肾部分切除术。

②局限于肾实质表面、闭合性脓肿——结核病灶清除术。

3）肾造瘘术：适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾重度积水且有尿毒症，不能接受结核肾切除者。

4）挛缩膀胱的手术治疗

在患肾切除及抗结核治疗3——6个月，待膀胱结核完全愈合后——肠膀胱扩大术。

【进阶攻略】

必须掌握以下内容：尿中找到结核杆菌对诊断肾结核有决定意义；肾结核时泌尿系统造影改变：虫蚀样破坏、空洞形成、狭窄、甚至不显影；肾结核一线药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素；膀胱扩大术的前提是结核已治愈、尿道无狭窄。考试题型多样化，手术方式的选择是难点，需进行仔细甄别后选择。

【易错易混辨析】主要是膀胱炎和血尿的鉴别诊断。①非特异性膀胱炎血尿常与膀胱刺激征同时发生。而肾结核引起的结核性膀胱炎从尿频开始，血尿都是膀胱刺激症状后一段时间出现。②膀胱结石的膀胱炎在排尿时可有尿线突然中断，伴有尿道内剧烈疼痛。膀胱肿瘤的膀胱刺激症状都在长期无痛血尿以后出现。而肾结核血尿多在长时间尿频以后，以终末血尿为其特点。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.对诊断肾结核最有意义的检查项目是

A.尿路平片

B.肾图

C.B超

D.静脉尿路造影

E.膀胱镜检

2.决定肾结核的治疗方法，除全身情况外主要依据

A.膀胱刺激症状

B.血尿程度

C.尿中找到结核杆菌

D.膀胱镜检查所见

E.静脉尿路造影或逆行肾盂造影

二、A2型选择题

1.女，30岁，尿频尿急3年，尿沉渣镜检：脓细胞（++++），红细胞（+），尿培养（-）。排泄性尿路造影：左肾未显影，左肾区见散在性小片状高密度阴影，右肾积水，膀胱如乒乓球大小。诊断为

A.左肾结核

B.右肾结核

C.双肾结核

D.左肾结石

E.左肾肿瘤

2.男，40岁，诊断左肾结核。膀胱容量20ml。右肾严重积水伴尿毒症，宜首先行

A.膀胱扩大术

B.右肾造瘘术

C.左肾切除术

D.左肾结核病灶清除术

E.膀胱造瘘术

三、A3/4型选择题

女，32岁。慢性膀胱刺激症状逐渐加重3个月。KUB+IVU见右肾有钙化影，肾影增大，无功能。

1.应考虑的疾病是

A.右肾结核

B.右肾肿瘤

C.右肾结石

D.肾盂肾炎

E.右肾积水

2.对确诊最有价值的尿液检查是

A.尿三杯试验

B.尿蛋白测定

C.尿结核分枝杆菌培养

D.尿常规

E.尿普通细菌培养

四、B型选择题

A.抗结核治疗

B.病灶清除术

C.肾部分切除术

D.肾切除术

E.肾造瘘

1.一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应作

2.一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症，应先作

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.D

【答案解析】主要依靠排泄性或逆行性肾盂造影。早期为肾盏边缘不整，后肾盏呈不规则扩大或模糊变形，有时可见与肾盏连接的空洞。病变严重者肾功能丧失，肾盏肾盂完全不显影。输尿管呈僵硬、狭窄和节段性边缘不整。

2.E

【答案解析】根据题意，目前肾结核诊断明确，关键是治疗要保守还是需要手术治疗。应行静脉尿路造影或逆行肾盂造影了解肾脏病变情况。

二、A2型选择题

1.A

【答案解析】结合症状、尿检、IVU，考虑左肾结核、无功能，膀胱挛缩、右肾积水为左肾结核晚期并发症

2.B

【答案解析】该病人有左肾结核、膀胱挛缩、右肾积水、尿毒症，原则上不宜行规模太大的手术。肾结核手术前应抗结核治疗2周以上。一侧肾结核破坏严重，对侧正常，则切除患肾；一侧肾结核破坏严重，另一侧病变较轻，则治疗一段时间后择期切除患肾；肾结核对侧肾积水，若积水肾功能代偿不良，应先引流肾积水，保护肾功能，再切除无功能肾。挛缩膀胱在病肾切除及抗结核治疗3——6个月后手术。

三、A3/4型选择题

1.A

2.C

【答案解析】结合症状、尿检、IVU，考虑右肾结核、无功能为肾结核晚期并发症。尿沉渣涂片找到抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性对诊断肾结核有决定意义。

四、B型选择题

1.D

2.E

【答案解析】肾切除术，一侧肾脏广泛破坏，对侧肾功能正常者，可切除病肾。双肾结核应先积极治疗后切除严重的无功能肾。一侧肾已无功能，对侧肾已严重积水，而肾功能代偿尚好者，可先切除无功能肾后再设法解除引起肾积水的梗阻病因。肾造瘘术适用于晚期肾结核，膀胱挛缩合并对侧肾严重积水伴尿毒症，不能耐受肾切除术，先做积水侧肾造瘘，待肾功能有所恢复，病情缓解后作结核肾切除。

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