临床执业医师考试：《答疑周刊》2017年第30期：

问题索引：

一、【问题】急性膀胱炎和急性肾盂肾炎怎么区分？

二、【问题】如何鉴别前尿道损伤和后尿道损伤？

具体解答：

一、【问题】急性膀胱炎和急性肾盂肾炎怎么区分？

【解答】急性肾盂肾炎与急性细菌性膀胱炎具有共同的泌尿系症状，即尿频、尿急、尿痛，并且实验室检查都可见尿中有白细胞和红细胞，且尿细菌检查均为阳性。因此，作好两者之间的鉴别诊断，对治疗尤为重要。

首先，急性肾盂肾炎以女性多见，一般有尿路结石梗阻病史或呈现膀胱--输尿管反流时好发;而急性膀胱炎男女均可发病，诱因多与妇科炎症关系密切，而男性则常在前列腺炎基础上以饮酒或性交为主要诱因。

其次，急性肾盂肾炎发病率相对低于急性膀胱炎，但急性肾盂肾炎往往有较为明显的全身症状，以体温升高、血白细胞总数和中性粒细胞升高为显著特征，并常伴发热、畏寒、筋骨酸痛、头痛、恶心呕吐、食欲不振等;而急性膀胱炎除有严重的尿路刺激征 (即尿频、尿急等 )和排尿时有尿道烧灼感外，并无明显全身症状，貌似“健康”者，可以照常工作和学习，其血常规无明显异常。

第三，急性肾盂肾炎体检时可有肋脊角或腰部压痛及叩击痛，多为一侧性；而急性膀胱炎多有膀胱区压痛，少数有附睾部位压痛，提示感染来源于附睾和前列腺。

第四，急性肾盂肾炎需要住院精心治疗，卧床休息 1～2周，给予支持及对症治疗，必须选择合适的抗菌药物以达到有效的组织和血清浓度，即早期、联合、有效和全程使用抗菌药物，以防因治疗不当而转为慢性肾盂肾炎;而急性膀胱炎大多数无需住院及卧床休息，注意多饮水促进排尿排菌，适当输液及短期给予抗菌药物 (即3天疗法 )，大多数患者病情可很快缓解，部分患者需给予2周疗法。

二、【问题】如何鉴别前尿道损伤和后尿道损伤？

【解答】前尿道损伤：多见于会阴部骑跨伤所致的球部尿道损伤，伤情轻，处理也较容易。临床症状多见尿道出血、局部血肿及瘀斑 、疼痛 、尿外渗等症状。它的病理生理包括：1．挫伤 仅伤及膀胱粘膜或肌层，膀胱壁末穿破，局部出血或形成血肿，无尿外渗。可发生血尿。 2．膀胱破裂 严重损伤可发生膀胱破裂，分为腹膜外型与腹膜内型两类。 （1）腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁的损伤引起，间有骨盆骨折。（2）腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，与腹腔相通。尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。有病变的膀胱（如膀胱结核)过度膨胀，发生破裂，称为自发性破裂。

后尿道损伤：挤压伤或高处落下，出现下腹剧痛，不能排尿，尿道流出少量血液。严重者可伴有休克。体检发现下腹肌紧张；耻骨上压痛，叩诊浊音（血肿或充盈膀胱），会阴血肿，提肛肌撕裂可见肛门血肿，不能转动骨盆，髂嵴压痛，提示不稳定骨盆；下肢缩短，但无长骨骨折，提示骨盆移位。肛门指检发现前列腺浮于高位和直肠前方血肿。若肛门指检的指套血染，需注意可能合并直肠损伤。骨盆X线检查可发现骨盆骨折。

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