临床执业医师考试：《答疑周刊》2017年第23期：

问题索引：

一、【问题】原发性肝癌的临床表现有哪些？

二、【问题】胆囊结石切除术的适应症及手术方式有哪些？

三、【问题】肝内胆管结石与肝外胆管结石的区别是什么？

具体解答：

一、【问题】原发性肝癌的临床表现有哪些？

【解答】原发性肝癌早期缺乏典型症状，常见的临床表现是：

1.肝区疼痛 半数以上患者以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要由于肿瘤增长使肝包膜张力增加所致。如病变累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔出血时，可出现急腹症表现。

2.肝大 为中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面不平呈大小结节或巨块。

3.黄疸 一般在晚期出现，可因肝细胞损害所致，或由肿块压迫或侵犯肝门附近的胆管， 或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。

4.全身和消化道症状 主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。晚期可出现恶病质表现。少数患者由于癌本身代谢异常，可出现伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，其他还可有高血钙、高血脂、高胆固醇血症等。

5.转移灶表现 如发生肺、骨、脑等转移，可出现相应症状。

二、【问题】胆囊结石切除术的适应症及手术方式有哪些？

【解答】胆嚢切除术适应证及手术方式 腹腔镜胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。对于无症状的胆囊结石，一般只需观察和随诊。胆囊切除术适应证:①口服胆囊造影胆囊不显影；②结石直径超过3cm；③合并瓷化胆囊；④合并糖尿病者在糖尿病已控制时；⑤有心肺功能障碍者。因后两种情况，一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时，危险性远较择期性手术大。总的趋势是对年轻人采取较积极的手术态度，对老年人则采取较保守态度。

腹腔镜胆囊切除术适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。其禁忌证包括:①疑有胆囊癌者；②合并原发性胆管结石及胆道狭窄者；③肝硬化并门静脉高压者；④有凝血机制障碍及出血倾向者；⑤腹腔内严重感染及腹膜炎者；⑥妊娠合并胆石症者；⑦Mirizzi综合征；⑧合并胆肠瘘；⑨严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉者；⑩腹腔内广泛而严重粘连者；不宜建立人工气腹者。

行胆囊切除时，下列情况应同时行胆总管探查术:①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张；②手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。有条件者应常规行术中胆管造影，以减少不必要的胆总管探查和提高探查阳性率。

三、【问题】肝内胆管结石与肝外胆管结石的区别是什么？

【解答】肝脏内有许多小的肝管，称为肝内胆管，它们汇聚成大的左右肝管，从肝门处汇合为肝总管。左右肝管和肝总管则称为肝外胆管。

肝外胆管结石：主要是剑突下和右上腹的疼痛，为绞痛，性质可以是阵发性，也可以是持续性的，同时可以向右侧肩部放射。胆总管结石梗阻怎么疼痛，胆总管结石也属于肝外结石，引起梗阻后，疼痛部位主要部位也是剑突下及右上腹，或腹膜刺激征，并且肝区可有明显叩击痛，墨菲氏征可为阳性。肝内胆管结石：如果没有合并炎症，病人疼痛不明显，可以仅仅是右上腹的不适感，如果合并炎症，则与急性胆管炎表现为主，主要是寒战高热伴腹痛。

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