临床执业医师考试：《答疑周刊》2017年第21期：

问题索引：

一、【问题】动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎如何鉴别？

二、【问题】A型胃炎与B型胃炎如何鉴别？

三、【问题】胃十二指肠溃疡的手术适应症是什么？

具体解答：

一、【问题】动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎如何鉴别？

【解答】动脉硬化闭塞症是指动脉粥样物质的不断扩大和继发性血栓形成，引起动脉管腔狭窄、闭塞，使肢体出现慢性或急性缺血的症状，甚至出现肢端坏死的表现，有些类似于"血栓闭塞性脉管炎"，但与"血栓闭塞性脉管炎"有很大不同，具体讲：

1、动脉硬化闭塞症好发于45岁以上的中老年，血栓闭塞性脉管炎好发于45岁以下的中青年；

2、动脉硬化闭塞症男女均可发病，(男女之比为6～8s1)，血栓闭塞性脉管炎几乎全部是男性；

3、动脉硬化闭塞症是血管慢性"老化"病变，血栓闭塞性脉管炎是炎症损伤；

4、动脉硬化闭塞症与代谢综合症、胰岛素抵抗、高血脂、肥胖、嗜酒、吸烟、高龄等有关，现在认为是一种损伤修复性炎症损害，常伴发：冠心病、脑血管病、糖尿病、高血压等疾病，而血栓闭塞性脉管炎长期大量吸烟直接相关，与免疫功能紊乱有关；

5、动脉硬化闭塞症发病率远高于血栓闭塞性脉管炎，是人类与冠心病、脑梗塞同源的严重疾病，预后远比血栓闭塞性脉管炎差，(除截肢率更高外，致死率更高是主要的终点预后)；

6、动脉硬化闭塞症多发于大中型血管，血栓闭塞性脉管炎好发于中小型血管；

7、动脉硬化闭塞症有相当多的病人症状比实际病情要轻，而血栓闭塞性脉管炎患者症状重，痛苦大，易反复发作，但病死率很低。

二、【问题】A型胃炎与B型胃炎如何鉴别？

【解答】A型萎缩性胃炎系自身免疫性疾病，自体抗体阳性。由于自身免疫性损伤发生在壁细胞，故病变以胃体部较重，胃体腺被破坏而萎缩，故胃泌酸功能明显降低或无酸，并因此而引起血清胃泌素水平增高，最后可发展成胃萎缩。食物中VitB12可与壁细胞分泌的内因子(I F)结合成内因子维生素B12复合物，它有助于Vit B12的吸收。在A型萎缩性胃炎患者血清中均可发现内因子抗体(IFA)，主要为IgG,有结合型和阻断型之分。结合型IFA可与内因子或内因子维生素B12复合物结合，而阻断型IFA阻断内因子与维生素B12结合，从而影响维生素B12的吸收。A型患者常伴恶性贫血(16%)，而其中60%的恶性贫血有阻断型IFA。我国萎缩性胃炎主要见于胃窦部，发生于胃体者少，这与我国很少有恶性贫血相符合。

B型萎缩性胃炎并非免疫性疾病，自身抗体呈阴性。其发病与十二指肠液返流或其他化学、物理损伤有关，胃窦部粘膜较胃体部粘膜通透性更强(H+逆弥散的能力胃窦部强于胃底部20倍)。由于胃窦的粘膜屏障作用比其他部位小，加以易受十二指肠液及其内容物返流的影响，故胃窦部最易受累。胃体部病变轻，故胃泌酸功能一般正常。胃窦部病变损害了幽门腺中的G细胞，胃泌素分泌减少，故一般血清胃泌素水平低下。萎缩性胃炎的癌变以B型为主，其癌变过程可长达10多年或更久。

三、【问题】胃十二指肠溃疡的手术适应症是什么？

【解答】1.胃溃疡外科治疗的适应证

(1)胃溃疡经过短期(4?6周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术。

(2)经X线或胃镜证实为较大溃疡(直径2.5cm以上)或高位溃疡。

(3)不能排除或已证实有恶变者。

(4)以往有一次急性穿孔或大出血病史者。

2.十二指肠溃疡外科治疗的适应证

(1)多年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。

(2)经X线钡餐检查证实，溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。

(3)过去有过穿孔史或反复多次大出血史，而溃疡仍呈活动性者。

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