问题索引：

1.【问题】小脑损害的临床表现？

2.【问题】感觉系统解剖、生理、临床表现、定位诊断？

3.【问题】脑神经的解剖、生理和临床表现？

具体解答：

1.【问题】小脑损害的临床表现？

【解答】小脑损害临床表现有:主动运动时的共济失调，如站立不稳、摇晃欲倒（称Romberg征阳性）；行走时两脚分开、步态蹒跚、左右摇摆，称醉汉步态。睁眼并不能改善此种共济失调。因发音肌的共济失调，患者出现暴发性言语，语音不清，且言语缓慢，断断续续不连贯，犹如吟诗状，故亦称“吟诗状言语”。

由于对运动的距离、速度及力量估计能力的丧失而发生“辨距不良"（dysmetria)，导致“动作过度”。检査时可发现指鼻试验、跟膝胫试验、轮替动作、指误试验等呈不正确、不灵活或笨拙反应，且写字常过大，反跳试验阳性。

动作性震颤或意向性震颤以及眼球震颤亦为小脑病变的特征。动作性震颤只于做随意运动时出现，静止时消失。

小脑蚓部是躯干肌的代表区，而小脑半球是四肢（特别是远端部)的代表区，故蚓部局部病变与半球局部病变的临床表现有差异。所以，小脑蚓部（中线）的病变，引起躯干性共济失调。小脑半球病变，出现同侧肢体性共济失调；也即病变小脑同侧的上、下肢出现共济失调，上肢比下肢重，远端比近端重，精细动作比粗糙动作影响明显。

急性小脑病变常可出现肌张力降低，和腱反射减弱或消失。

小脑占位病变可发生阵发性强直性惊厥，表现为去脑强直状态：四肢伸直、角弓反张、神志不清，称小脑发作。

2.【问题】感觉系统解剖、生理、临床表现、定位诊断？

【解答】（一）浅感觉和深感觉感觉 分为特殊感觉（视、听、嗅、味等)和一般感觉，后者又包括浅感觉（痛觉、温度觉和触觉）、深感觉（运动觉、位置觉和震动觉)以及复合感觉（实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和重量觉等），本节仅介绍一般感觉。

1．浅感觉解剖生理 各种感觉的传导径路均由三个向心的感觉神经元互相连接组成，其中第二个神经元是交叉的，故感觉中枢与外周的关系与运动系统同样是对侧性支配的。

（1）痛觉和温度觉:第一神经元在脊髓后根神经节，突起呈T形分叉，周围支至皮肤和黏膜；中枢支经后根进入脊髓后角，该处的第二神经元发出的纤维；经前连合交叉至对侧侧索成脊髓丘脑侧束上行（由内到外分别传导来自颈胸腰骶段的感觉），终止于丘脑外侧核，再由此处的第三神经元发出纤维经内囊后肢至大脑皮层中央后回的感觉区。

（2）触觉：第一神经元在脊髓后根节，周围支至皮肤；中枢支经后根进入脊髓后索，一部分（传导识别性触觉者)直接在后索内上升与深感觉径路相同。其余（传导一般轻触觉者）终止于后角细胞，由此处第二神经元发出纤维经前连合，交叉至对侧前索成脊髓丘脑前束上行，终止于丘脑外侧核。再由此处第三神经元发出纤维经内囊后肢至大脑皮层感觉区。

2.深感觉解剖生理 第一神经元在脊髓后根神经节内，周围支分布于肌肉、关节、肌腱，中枢支经后根入脊髓后索上升成薄束（在内侧)和楔束（在外侧），二者分别终止于延髓的薄束核和楔束核。由此处的第二神经元发出纤维交叉至对侧形成内侧丘系上行，终止于丘脑外侧核，再由此处的第三神经元发出纤维经内囊后肢至大脑皮层感觉区。一部分触觉亦通过楔束、薄束传导。

（二）感觉障碍的临床表现 根据病变的性质，感觉障碍可分为抑制性症状和刺激性症状两大类。

1.抑制性症状 感觉径路被破坏后功能受抑制时，出现感觉缺失或感觉减退。感觉缺失系指在意识清楚时对刺激不发生感觉反应。感觉缺失有痛觉缺失、温度觉缺失、触觉缺失和深感觉缺失等。在同一部位各种感觉均缺失，称为完全性感觉缺失。如果在同一部位只有某种感觉障碍而其他感觉保存者，称为分离性感觉障碍。感觉减退是刺激（兴奋性)阈增高，而感觉减弱，即感觉能力降低或感觉程度减弱。

2.刺激性症状 感觉传导径路受到刺激或兴奋性增高时，可出现感觉刺激症状。

（1）感觉过敏:指轻微的刺激引起强烈的感觉，如一个轻微的痛刺激引起较强的痛觉体验。

（2）感觉倒错:对刺激的认识倒错，如把冷觉刺激误为热觉刺激。

（3）感觉过度：由于刺激阈增高与反应时间延长，在刺激后，需经一潜伏期才能感到强烈的、定位不明确的不适感觉，并感到刺激向周围扩散，持续一段时间。

（4）感觉异常:没有外界刺激而自发的感觉，如麻木感、蚁行感等。

（5）疼痛:接受和传导痛觉的结构受到刺激而达到一定的强度，或对痛觉正常传导起抑制作用的某些结构受到损害时，都能发生疼痛。常见的疼痛有局部痛、放射痛、扩散性痛。

（三)感觉障碍的定位诊断

1.周围神经 周围神经末梢受损时，出现对称性四肢远端的各种感觉减退，呈手套或袜型；周围神经某一神经干受损时，出现其支配区域的条、块状各种感觉障碍。

2.后根 脊髓后根受损后，其支配区内皮肤出现节段性带状分布的各种感觉缺失或减退。但也有相应后根的放射性疼痛，称根性疼痛。

3.脊髓 脊髓后角损害时可产生节段性分布的痛觉、温度觉障碍，但深感觉和触觉存在（分离性感觉障碍)。脊髓半切损伤时，受损节段平面以下同侧深感觉障碍，对侧痛温觉障碍，称脊髓半切综合征。脊髓横贯性病变,产生病变平面以下的全部感觉丧失，同时有截瘫或四肢瘫、大小便功能障碍。

4.脑干 延髓外侧和脑桥下部病变时，由于损害脊髓丘脑束和三叉神经脊束、脊束核，可引起对侧半身分离性感觉障碍（痛、温觉缺失而触觉存在）或同侧面部痛、温度觉缺失，为交叉性感觉障碍；一侧脑桥上部和中脑的内侧丘系病变引起对侧偏身和面部的感觉障碍。

5.丘脑 丘脑病变引起对侧偏身感觉减退或缺失，还可伴有自发性疼痛和感觉过度。

6.内囊 内囊受损引起对侧偏身感觉减退或缺失，常伴有偏瘫或偏盲，此称为三偏综

合征。

7.皮质 因皮质感觉区范围广，病变只损害其中一部分，故常表现为对侧的一个上肢或下肢分布的感觉减退或消失，其特点为复合性感觉障碍。皮质感觉中枢的刺激性病灶可引起感觉型癫痫发作。

3.【问题】脑神经的解剖、生理和临床表现？

【解答】脑神经有12对，分别为嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、展神经、面神经、位听神经、舌咽神经、迷走神经、脊髓副神经和舌下神经。本节重点介绍以下脑神经。

（一）视神经

1.解剖生理 视觉感受器为视网膜的视杆细胞和视锥细胞。视神经发源于视网膜的神经节细胞层，发自视网膜鼻侧一半的纤维，经视交叉后，与对侧眼球视网膜颞侧一半的纤维结合，形成视束，到达外侧膝状体，在此处换神经元后发出纤维经内囊后肢后部形成视放射，终止于枕叶距状裂两侧楔回和舌回的视中枢皮质，即纹状区。光反射的路径不经外侧膝状体，由视束经上丘臂而入中脑上丘，与两侧动眼神经副交感埃-魏核联系。

2.临床表现 脑部疾病影响视神经时，常可根据视神经传导径路受损所产生的视力障碍和视野缺损而推断出病灶的部位，具有很重要的定位价值。

（1）视神经:视神经本身病变或受压引起其传导完全中断时，可使该眼全盲，瞳孔直接对光反应消失，间接对光反应存在。

（2）视交叉:视交叉中部受损时，引起双眼颞侧偏盲。

（3）视束:一侧视束受损时，产生双眼对侧视野的同向偏盲，偏盲侧瞳孔直接对光反应

消失。

（4）视辐射：视辐射的下部（颞叶）受损引起双眼对侧视野的同向上象限盲；视辐射的上部（顶叶）受损引起双眼对侧视野的同向下象限盲；一侧视辐射完全受损时引起双眼对侧视野同向偏盲，偏盲侧瞳孔对光反应仍存在，同时视野的中心部常保存（称黄斑回避）。

（5）枕叶视中枢:一侧视中枢受损时可引起对侧同向偏盲及视觉失认。

（二）动眼神经、滑车神经、展神经

1.解剖生理

（1)动眼神经:起自中脑上丘水平的动眼神经核，其纤维向腹侧发射，经过红核，由大脑脚间窝穿出，向前经过蝶鞍两侧海绵窦之侧壁，从眶上裂进入眶内，分布于上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌。瞳孔括约肌和睫状肌是由动眼神经核上部的埃-魏核发出的副交感纤维支配的，其纤维终止于眶内睫状神经节，节后纤维抵该二肌，分别司瞳孔缩小或晶体变厚而视近物。

（2）滑车神经:起自中脑上丘水平的滑车神经核，其纤维走向背侧顶盖，在顶盖与前髓帆交界处交叉后穿出，再绕向腹侧，穿过海绵窦，与动眼神经伴行，经眶上裂进入眶内，分布于上斜肌，使眼球向外下运动。

（3）展神经:起自脑桥中部背面中线两侧之展神经核，其纤维由脑桥腹侧与延髓交界处前行，越颞骨岩尖及鞍旁海绵窦之外侧壁，在颅底经较长的行程后由眶上裂进入眶内，分布于外直肌。

2.临床表现

（1）动眼神经麻痹:上脸下垂，外斜视、复视、瞳孔散大、光反应及调节反应消失，眼球不能向上、向内运动，向下运动也受到很大限制。

（2）滑车神经麻痹:即上斜肌麻痹，单独的滑车神经麻痹少见。此时眼球活动限制较小，患眼向下向外运动减弱，并有复视。

（3）展神经麻痹:内斜视，眼球不能向外侧转动，有复视。

（三）三叉神经

1.解剖生理

（1）感觉:感觉纤维发自三叉神经半月节，其周围支随眼支、上颌支、下颌支分布于头皮前部和面部皮肤以及眼、鼻、口腔内黏膜；中枢支进入脑桥后，触觉纤维终止于感觉主核，痛温觉纤维终止于三叉神经脊束核（从口周来的纤维止于此核的上部，从耳周来的纤维则止于此核的下部），然后分别由感觉主核和脊束核的二级神经元发出纤维交叉至对侧成三叉丘系上升，与脊髓丘脑束一起止于丘脑的腹后内侧核，由此发出纤维经内囊后肢最后终止于大脑皮层中央后回感觉中枢的下1/3部。

（2）运动:从脑桥的三叉神经运动核发出纤维，穿出脑桥后经卵圆孔穿出颅腔，融合于下颌支内，支配咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌）、鼓膜张肌等。

2.临床表现 三叉神经损害产生同侧面部的感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。三叉神经核的损害可出现核性损害的特征，如只影响感觉或运动，脊束核的部分损害引起节段性分布的分离性痛觉缺失或洋葱皮样感觉障碍。

（四）面神经

1.解剖生理

（1）运动：由脑桥的面神经核发出纤维，向后绕过展神经核，再向前下行，在脑桥下缘近听神经处穿出，进入内耳孔；再经面神经管，横过膝状神经节，最后穿出茎乳孔，支配面部肌肉以及耳部肌、枕肌、颈阔肌、镫骨肌等。支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束的控制，支配面下部肌肉的神经元只接受对侧皮质脑干束的控制。

（2）感觉:味觉纤维起自膝状神经节的神经元，周围支在面神经管内形成鼓索神经，参加到舌神经中，止于舌前2/3的味蕾。中枢支形成面神经的中间支进入脑桥，与舌咽神经的味觉纤维一起终于孤束核，从孤束核发出纤维至丘脑，最后终止于中央后回下部。

（3）副交感:副交感纤维从脑桥上涎核发出，支配舌下腺、涎下腺和泪腺的分泌。

2.临床表现

（1）周围性面神经麻痹:出现患侧鼻唇沟变浅、口角下垂、额纹变浅或消失、眼裂变大、口角偏向健侧，皱额、皱眉、闭眼、鼓腮、露齿等动作不能。确定为周围性面神经麻痹后，应结合附加症状确定面神经受损的部位。脑桥病变除产生同侧周围性面瘫，还常伴有三叉、展神经损害和对侧偏瘫。

（2）中枢性面神经麻痹:为一侧性中央前回下部损害或皮质脑干束损害引起，仅出现对侧鼻唇沟变浅和口角下垂，而额肌及眼轮匝肌不受累，故皱额、皱眉和闭眼动作皆无障碍，且常伴有同侧偏瘫及中枢性舌下神经麻痹。

（五）舌咽神经、迷走神经

1.解剖生理

（1)舌咽神经:特殊内脏感觉纤维发自下神经节，中枢突止于孤束核，其周围支分布于舌后1/3的味蕾，传导味觉。一般内脏感觉神经发自下神经节，中枢突止于孤束核周围支分布至咽部、软腭、舌后1/3、扁桃体、两侧腭弓、耳咽管以及鼓室，接受黏膜感觉；至颈动脉窦和颈动脉球即窦神经，与呼吸、脉搏及血压的调节有关。一般躯体感觉纤维发自上神经节，周围突分布于耳后皮肤，感受一般感觉，中枢突止于三叉神经脊束核。特殊内脏运动纤维起自疑核，分布于茎突咽肌，功能是提高咽穹隆。副交感纤维起自下涎核，终止于耳神经节，节后纤维支配腮腺分泌。

（2)迷走神经:躯体感觉纤维起自上神经节（颈静脉神经节）内，周围支分布于外耳道及耳廓凹面的部分皮肤，中枢支终止于三叉神经脊束核。内脏感觉纤维起自结状神经节，分布于胸腹腔脏器，中枢支终止于孤束核。特殊内脏运动纤维起自疑核，分布于软腭、咽及喉部诸肌。副交感纤维起自迷走神经背运动核，分布于胸腹腔脏器，控制平滑肌、心肌和腺体的活动。

2.临床表现 舌咽神经和迷走神经受损引起声音嘶哑或说话鼻音、吞咽困难、喝水呛咳，检査可见病侧的软腭弓较低，腭垂偏向健侧，咽反射消失。因该两神经核受双侧支配，一侧皮质脑干束损害不引起临床症状，双侧损害才引起假性延髓麻痹。

临床执业医师考试：《答疑周刊》2015年第22期（word版下载）