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【消化系统】

1.男性，5岁，因右下腹痛、发热2年加重7天入院。体检及结肠镜检查时发现有肛瘘和肛裂，结肠镜检查盲肠及回肠末端铺路石样改变，及纵行溃疡，右下腹包块试穿有脓液吸出，下列治疗方法，哪项不合适

A.卧床休息，支持疗法

B.腹痛可用阿托品

C.可给予甲硝唑

D.应用柳氮磺胺吡啶

E.最宜应用肾上腺糖皮质激素

【正确答案】E

【答案解析】患者考虑为克罗恩病，存在腹腔脓肿。糖皮质激素适用于中重型患者，不适用于存在腹腔脓肿的患者。

问：用阿托品不会导致肠蠕动减弱导致肠麻痹中毒性巨结肠吗？2.这患者病情算重度了吧，为什么不用糖皮质激素呢？

中毒性巨结肠是溃疡性结肠炎的并发症。不是克罗恩病。适量的阿托品可以解痉止痛不会引起肠麻痹。

瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，不一定是重度。

克罗恩病按临床表现可分为以下几种类型：（1）轻型：无全身症状或仅有极轻微的全身症状。（2）中等型：轻型与重型之间。（3）重型：每日多次粘液便、水样便；发热、脉数等全身症状明显；血沉加快。

2.直肠肛管的检查体位中哪个是不常用的

A.胸膝位

B.截石位

C.蹲位

D.右侧卧位

E.左侧卧位

【正确答案】D

【答案解析】患者右侧卧位，医生站在患者右侧，是不利于作肛查的。

问：蹲位怎么检查？

蹲位：病人取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。

3.肠梗阻病人血清钾检测值为2.9mmol/L，临床上一般不表现为

A.四肢无力

B.ST段降低

C.皮肤苍白

D.反常性酸性尿

E.口苦

【正确答案】C

【答案解析】根据题干：“肠梗阻病人血清钾检测值为2.9mmol/L”提示：低钾血症。

低钾血症临床表现：

①肌无力最早出现，先从四肢肌，逐渐延及躯干和呼吸肌。有时有吞咽困难、进食及饮水呛咳，可有软瘫、腱反射减弱或消失；

②有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等；

③心脏受累主要表现为传导和节律异常；

④典型的心电图改变为：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波；

⑤病人可出现低钾性碱中毒症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。

问：为什么会有反常性酸性尿呢？

一般碱性中毒时尿液呈碱性，但低钾性碱中毒时，由于肾小管上皮细胞内钾离子和氢离子与肾小管尿液中含的钠离子存在竞争置换的关系，即钾离子和氢离子之间谁的浓度大，就得以和钠离子交换，由于低钾血症中钾比氢少，氢占优势，与钠离子进行交换，使得尿液中氢离子增多，尿液呈酸性，故称反常性酸性尿。

4.女性，67岁。“胆石症”10余年。2小时前餐后出现剧烈上腹痛并向腰背放射，伴恶心、呕吐、发热。体查：BP120/70mmHg，P92次/分，巩膜轻度黄染，上腹明显压痛，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性。血清淀粉酶1200U/L，血钙2.0mmol/L，血糖8.0mmol/L。

（1）诊断应首先考虑

A.急性心肌梗死

B.急性重症胰腺炎

C.急性阑尾炎

D.消化性溃疡慢性穿透

E.胆源性急性胰腺炎

【正确答案】E

（2）为了明确病因，需要进一步检查

A.肝胆脾胰超声

B.胃镜

C.立位腹平片

D.上消化道造影

E.血脂肪酶

【正确答案】A

（3）关于治疗，错误的是

A.禁食水

B.胃肠减压

C.抗生素

D.抑酸

E.及早肠内营养

【正确答案】E

【答案解析】患者有胆石症病史，此次因餐后出现腹痛伴腹膜炎表现就诊，血淀粉酶升高、血钙降低，考虑胆源性胰腺炎（是指由胆道结石、炎症等引起胰管梗阻，胰黏膜屏障损害，胰液外溢，胰腺组织自我消化，形成急性胆源性胰腺炎），且为重症；检查超声可进一步明确诊断；重症胰腺炎应常规使用抗生素，早期采用全胃肠外营养，以减少胰液的分泌。

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