临床执业医师考试：《答疑周刊》2020年第52期的内容更新啦，医学教育网编辑为大家整理如下，预祝各位考生考试顺利：

问题索引：

【问题】

一、影响分娩的因素有哪些？

二、枕先露的分娩机制有哪些？

三、总产程和产程分期有哪些？

具体解答：

一、影响分娩的因素有哪些？

影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。若各因素均正常并能相互适应，胎儿能顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。

（一）产力将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称为产力。

产力包括：①子宫收缩力（宫缩）；②腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）；③肛提肌收缩力。

1.子宫收缩力是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。

临产后的子宫收缩力能使：①宫颈管短缩消失；②宫口扩张；③胎先露下降；④胎儿胎盘娩出。

临产后的子宫收缩力特点为“三性一作用”：

（1）节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志。正常宫缩是宫体肌不随意、有规律的阵发性收缩并伴有疼痛，称为“阵痛”。临产开始时，宫缩间歇期5～6分钟，持续约30秒。随产程进展，宫缩间歇期渐短，持续时间渐长。宫口开全（10cm）后，宫缩间歇期仅1～2分钟，持续时间60秒。宫缩强度随产程进展逐渐增加，宫缩压力由临产初期20～30mmHg，至第一产程末增至40～60mmHg，第二产程可高达100～150mmHg，而间歇期宫腔压力仅为6～12mmHg。

（2）对称性：正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以每秒2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调遍及整个子宫。

（3）极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。

（4）缩复作用：每当子宫收缩时，子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，能使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降及宫颈管逐渐缩短直至消失。

2.腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹壁肌及膈肌收缩力使腹内压增高，促使胎儿娩出。腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效，能迫使胎儿娩出。腹压在第三产程能迫使已剥离的胎盘娩出。

3.肛提肌收缩力有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出；当胎盘降至阴道时，能协助胎盘娩出。

（二）产道产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。

1.骨产道

（1）骨盆入口平面：前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。骨盆入口平面有如下4条径线：

1）入口前后径：又称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm，是胎先露进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。

2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。

3）入口斜径：左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径；右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，正常值平均12.75cm。

（2）中骨盆平面：为骨盆腔最狭窄部分。前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。有2条径线：

1）中骨盆前后径：正常值平均11.5cm。

2）中骨盆横径（坐骨棘间径）：两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm，是胎先露通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。

（3）骨盆出口平面：为骨盆腔下口。骨盆出口平面有4条径线：

1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。

2）出口横径（坐骨结节间径）：两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm，是胎先露通过骨盆出口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。

3）出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm。

4）出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短，出口横径与出口后矢状径之和＞15cm，正常胎头可通过后三角区经阴道娩出。

（4）骨盆轴与骨盆倾斜度

1）骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线为骨盆轴。此轴上段向下后方，中段向下，下段向下前方。

2）骨盆倾斜度：指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°。骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。

2.软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。

（1）子宫下段

1）子宫下段：由非孕时长约lcm的子宫峡部伸展形成。妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。

2）生理缩复环：由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。

（2）宫颈的变化

1）宫颈管消失：临产前的宫颈管长2～3cm，初产妇较经产妇稍长。临产后的规律宫缩使宫颈内口的肌纤维向上牵拉，使宫颈管形成漏斗形，随后宫颈管逐渐短缩直至消失。初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。

2）宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指。临产后，子宫收缩及缩复向上牵拉使得宫口扩张。当宫口开全（10cm）时，妊娠足月胎头方能通过。

3）骨盆底、阴道及会阴的变化：破膜后胎先露下降直接压迫骨盆底，阴道黏膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌收缩使5cm厚的会阴体变薄到仅2～4mm，以利胎儿通过。会阴体虽能承受一定压力，分娩时保护会阴不当，容易造成裂伤。

（三）胎儿胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。

1.胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎儿过大致胎头径线大时，尽管骨盆大小正常，也可因相对性骨盆狭窄造成难产。

（1）胎头颅骨：在分娩过程中，通过颅骨轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头娩出。颅缝交界处较大空隙为囟门，位于胎头前方菱形的为前囟（大囟门），位于胎头后方三角形的为后囟（小囟门）。

（2）胎头径线：主要有：①双顶径：为两侧顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径，妊娠足月时平均为9.3cm，临床常用B型超声检测此值来判断胎儿大小；②枕额径：为鼻根上方至枕骨隆突间的距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均11.3cm；③枕下前囟径：又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方间的距离，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均9.5cm；④枕颏径：又称大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部间的距离，妊娠足月时平均约13.3cm。

2.胎位头先露是胎头先通过产道，矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。

（1）头先露时，由于分娩过程中颅骨重叠，使胎头变形、周径变小，有利于胎头娩出。

（2）臀先露时，胎臀先娩出，阴道扩张不充分，胎头娩出时头颅无变形，使后出胎头娩出困难。

（3）肩先露时，妊娠足月胎儿不能通过产道。

3.胎儿畸形如脑积水、联体儿等，通过产道常发生困难。

（四）精神心理因素

1.分娩对产妇是一种持久而强烈的应激源。

2.产妇的一系列精神心理因素，能够影响机体内部的平衡、适应力和健康。

3.临产后恐惧分娩使产妇情绪紧张、焦虑不安，不配合分娩动作，导致子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、胎先露部下降受阻、产程延长、产妇体力消耗过多。

4.产妇交感神经兴奋，血压升高，可导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。

5.陪伴分娩使产妇精神状态良好顺利度过分娩，降低剖宫产率，减少围产期母儿病率。

二、枕先露的分娩机制有哪些？

分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕左前位最多见，以枕左前位分娩机制为例说明。

（一）衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。枕左前位以较大的枕额径衔接在右斜径上。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称。

（二）下降胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的首要条件。下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随。促使先露下降的因素有：

1.宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头。

2.宫缩时宫底直接压迫胎臀。

3.胎体伸直伸长。

4.腹肌和膈肌收缩使腹压增加。

（三）俯屈胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，变较大的胎头枕额径为最小的枕下前囟径称为俯屈。

（四）内旋转胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称为内旋转。内旋转使胎头向前旋转45°。内旋转动作从中骨盆平面开始至骨盆出口平面结束，胎头在第一产程末完成内旋转动作。

（五）仰伸胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。

（六）复位及外旋转胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45°称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°；以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。

（七）胎肩及胎儿娩出胎头完成外旋转后，胎儿双肩相继娩出，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。

三、总产程和产程分期有哪些？

分娩全过程即总产程，指从出现规律宫缩开始至胎儿、胎盘娩出的全过程，临床上分为如下3个产程：1.第一产程（firststageoflabor）又称宫颈扩张期，指从规律宫缩开始到宫颈口开全(10cm)。第一产程又分为潜伏期和活跃期：①潜伏期为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时。②活跃期为宫口扩张的加速阶段，可在宫口开至4～5cm即进入活跃期，最迟至6cm才进入活跃期，直至宫口开全(10cm)。此期宫口扩张速度应≥0.5cm/h。

2.第二产程（secondstageoflabor）又称胎儿娩出期，指从宫口开全至胎儿娩出。未实施硬膜外麻醉者，初产妇最长不应超过3小时，经产妇不应超过2小时；实施硬膜外麻醉镇痛者，可在此基础上延长1小时，即初产妇最长不应超过4小时，经产妇不应超过3小时。值得注意的是，第二产程不应盲目等待至产程超过上述标准方才进行评估，初产妇第二产程超过1小时即应关注产程进展，超过2小时必须由有经验的医师进行母胎情况全面评估，决定下一步的处理方案。

3.第三产程（stirdstageoflabor）从胎儿娩出至胎盘胎膜娩出，需5～15分钟，不应超过30分钟。

《临床执业医师》答疑周刊（2020年第52期）

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