临床执业医师考试：《答疑周刊》2020年第23期的内容更新啦，医学教育网编辑为大家整理如下：  

问题索引：  

【问题】  

一、急性心包炎的临床表现有哪些？  

二、急性心包炎的辅助检查有哪些？  

三、急性心包炎的治疗有哪些？  

具体解答：  

一、急性心包炎的临床表现有哪些？  

1.纤维蛋白性心包炎  

（1）症状：  

胸骨后或心前区疼痛为主要症状。  

如：急性非特异性心包炎及感染性心包炎；缓慢发展的结核性或肿瘤性心包炎疼痛症状可能不明显。  

疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛区，也可达上腹部；疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。  

本病所致的心前区疼痛可能与心肌梗死疼痛类似，需注意鉴别。  

（2）体征：  

心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征。  

因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏活动时相互摩擦而产生，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无相关性，往往盖过心音又较心音更接近耳边。  

典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，但多数仅为大致与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音。  

多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显。  

坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更容易听到。  

心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周。  

当积液增多将两层心包分开时，摩擦音即消失，但如有部分心包粘连则仍可闻及。  

心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。  

2.渗出性心包炎  

临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者仅能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。  

（1）症状：  

呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸、身躯前倾、呼吸浅快、面色苍白，可有发绀。也可因压气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及呼吸困难。此外，尚可有心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等。  

（2）体征：  

心脏叩诊浊音界向两侧扩大，皆为绝对浊音区。  

心尖冲动弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及。  

心音低而遥远；在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征），可在有大量积液时检出。  

少数病例中，在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音。  

大量积液可使收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压变小。  

按积液时心脏压塞程度，脉搏可正常、减弱或出现奇脉。  

大量积液可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、皮下水肿及腹水等。  

二、急性心包炎的辅助检查有哪些？  

1.X线检查  

对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值。  

可见心脏阴影向两侧扩大，呈“烧瓶样”。  

尤其是肺部无明显充血现象而心影明显增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。  

成人心包积液量少于250ml、儿童少于150ml时，X线难以检查出其积液。  

2.心电图  

心包本身不产生电动力，急性心包炎时心电图异常来自心包下的心肌，典型的心电图可见四期变化：  

第I期可见广泛导联ST段弓背向下抬高，除aVR导联外P-R段压低；  

第Ⅱ期早期ST段回到基线，PR段压低；晚期可见T波逐渐低平倒置；  

第Ⅲ期，广泛T波倒置；第Ⅳ期，ECG恢复至心包炎之前状态。  

此外，心包积液时有QRS低电压，大量积液时可见电交替；常有窦性心动过速。  

3.超声心动图  

对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以明确诊断。可反复检查以观察心包积液量的变化。  

4.化验检查  

取决于原发病。可有ESR、CRP和白细胞等炎症标志物升高，累及心肌时心肌损伤标志物肌钙蛋白和CK-MB可升高。  

三、急性心包炎的治疗有哪些？  

①病因治疗；  

②对症治疗：非留体抗炎药（NSAID）是主要的治疗药物，首选布洛芬，300～800mg每6～8小时一次，根据患者症状严重程度和治疗反应调整剂量，应用数天至数周，同时应注意胃肠道保护；  

③心包穿刺：以解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状；  

④心包切开引流：主要指征为化脓性心包炎，并联合抗生素治疗；  

⑤心包切除术：主要指征为顽固性复发性心包炎伴严重胸痛且药物治疗无效，心包炎发生心包缩窄时。

《临床执业医师》答疑周刊（2020年第23期）  

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