口腔颌面外科病史记录（★）

【进阶攻略】内容颇为简单，出题也不会太难，理解性掌握即可。

【考点精讲】

1.门诊病史

口腔颌面外科门诊患者占绝大多数，因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点：

门诊病史项目 姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。

完整的门诊病史均应包括以下各项内容：①主诉；②病史；③体格检查；④实验室检查；⑤初步诊断；⑥处理意见；⑦医师完整签名等部分，可不必逐项列题。

2.急诊病史记录

错字用双线划在错字上，不得采刮、粘、涂掩盖或去除。

由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间应具体到分钟。

急诊病史记录主要包括以下内容：病史、体格检查、实验室检查、诊断、处理意见。

一、A1型选择题

1.有关门诊病史记录不正确的是

A.门诊病历封面必须逐项填写

B.应诊时应填写完整的就诊日期和就诊科室

C.就诊应及时完成，应具体到分钟

D.主诉应包括时间、性质、部位及程度

E.实习医师必须有上级医师签名，以示负责

知识点随手练参考答案及解析

一、A1型选择题

1.【答案及解析】C。

门诊病史项目：

（1）门诊病案封面必须逐项填写。

（2）每次应诊必须完整填明就诊日期（危急病人更须加注时、分）和就诊科室。

（3）完整的门诊病史均应包括以下各项内容：①主诉；②病史；③体格检查；④实验室检查；⑤初步诊断；⑥处理意见；⑦医师完整签名等部分，可不必逐项列题。

门诊初诊病史记录：

主诉：为患者就诊要求解决的主要问题，字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度。

医师签名要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师应有上级医师签名，以示负责。

C项为急诊病历记录的要求。急诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成，就诊时间应具体到分钟。