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病例分析：角化囊肿病发感染

解析：

牙源性角化囊性瘤　不属于颌骨囊肿，而是牙源性肿瘤的一种。系来源于原始的牙胚或牙板残余。其典型的病理表现：囊壁的上皮及纤维包膜均较薄。上皮为复层鳞状上皮，表面覆有完全或不完全的角化层，此层一般呈波浪状，上皮厚度常较一致。基底层缺少网钉，直接与纤维结缔组织相连。在囊壁的结缔纤维包膜内有时含有子囊（或称卫星囊腔）或上皮岛。上皮的基底层有时有突入于结缔组织内的、增生的胚芽组织。囊壁很少有炎性细胞浸润（继发感染时除外）。囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质。

【临床表现】

1.症状　牙源性颌骨囊性病变生长缓慢，初期无自觉症状。若继续生长，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形。当下颌囊肿发展过大，骨质损坏过多时，可能引起病理性骨折。上颌骨的囊性病变可侵入鼻腔及上颌窦，将眶下缘上推，而使眼球受到压迫，影响视力，甚或产生复视。如邻近牙受压，根尖周骨质吸收，可使牙发生移位、松动与倾斜。如有继发感染，则出现炎症现象，患者感觉胀痛、发热、全身不适等。

2.检查所见　颌骨牙源性囊性病变多发生于青壮年。可发生于颌骨任何部位。根端囊肿多发生于前牙；始基囊肿、角化囊性瘤则好发于下颌第三磨牙区及下颌支部；含牙囊肿除下颌第三磨牙区外，上颌尖牙区也是好发部位。

牙源性颌骨囊性病变较大时，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形。如果囊性病变发展到更大时，表面骨质变为极薄之骨板，扪诊时可有乒乓球样的感觉，并发出所谓折羊皮纸样脆裂声，最后，此层极薄的骨板也被吸收时，则可发生波动感。

由于颌骨的颊侧骨板一般较舌侧为薄，所以一般囊肿大多向颊侧膨胀，但角化囊性瘤可有1/3的病例向舌侧膨胀，并突破舌侧骨壁。

根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。始基、含牙及角化囊性瘤则可伴先天缺牙或有多余牙。如因拔牙、损伤使囊肿破裂时，可以见到囊内有草黄色或草绿色液体流出，如为角化囊性瘤，则可见似皮脂样物质。囊肿如有继发感染，则出现炎症体征。

【诊断】

1.颌骨牙源性囊肿多发生于青壮年。

2.可发生于颌骨任何部位。根端囊肿多发生于前牙；始基囊肿、角化囊性瘤则好发于下颌第三磨牙区及下颌支部；含牙囊肿除下颌第三磨牙区外，上颌尖牙区也是好发部位。

3.牙源性颌骨囊肿生长缓慢，初期无自觉症状。若继续生长，骨质逐渐向周围膨胀，则形成面部畸形。如果囊肿发展到更大时，表面骨质变为极薄之骨板，扪诊时可有乒乓球样的感觉，并发出所谓折羊皮纸样脆裂声，最后，此层极薄的骨板也被吸收时，则可发生波动感。

4.根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。始基、含牙及角化囊肿则可伴先天缺牙或有多余牙。如因拔牙、损伤使囊肿破裂时，可以见到囊内有草黄色或草绿色液体流出，如为角化囊性瘤，则可见似皮脂样物质。

5.穿刺可得草黄色囊液，在显微镜下可见到胆固醇晶体，角化囊肿大多可见黄、白色角蛋白样（皮脂样）物质混杂其中。

6.囊肿如有继发感染，则出现炎症现象，患者感觉胀痛、发热、全身不适等。

7.X线检查显示为一清晰圆形或卵圆形的透明阴影，边缘整齐，周围常呈现一明显白色骨质反应线，但角化囊性瘤中有时边缘可不整齐。

【鉴别诊断】

成釉细胞瘤

多发生于青壮年。以下颌骨体及下颌骨角部为常见。生长缓慢，初期无自觉症状，逐渐发展可使颌骨膨大，造成畸形，左右面部不对称。如肿瘤侵犯牙槽突时，可使牙松动、移位或脱落，肿瘤继续增大时，使颌骨外板变薄，甚至吸收，这时肿瘤可以侵入软组织内。如肿瘤发展很大，骨质破坏较多，还可能发生病理性骨折。典型成釉细胞瘤的X线表现：早期呈蜂房状，以后形成多房性囊肿样阴影，单房比较少。周围囊壁边缘常不整齐、呈半月形切迹。在囊内的牙根尖可有截根样吸收。

【治疗原则】

应采用外科手术摘除。如伴有感染须先用抗生素或其他抗菌药物控制炎症后再进行手术刮除。位于囊腔内的牙，应进行活力测试，如已无活力，术前要进行根管治疗。

角化囊性瘤容易复发，也可发生恶变，因此，手术刮除要求更彻底；在刮除囊壁后用苯酚或硝酸银等腐蚀剂涂抹骨创，或加用冷冻疗法，以消灭子囊，防止复发。必要时还可考虑在囊壁外围切除部分骨质。如病变范围太大或多次复发的角化囊性瘤，应考虑将颌骨连同病变的软组织一起切除，即刻植骨。

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