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病例分析：三叉神经痛和慢性牙髓炎

解析：

【临床表现】

1.症状　　本病的主要表现是在三叉神经某分支区域内，骤然发生闪电式的极为剧烈的疼痛。疼痛可自发，也可由轻微的刺激“扳机点”所引起。疼痛如电击、针刺、刀割或撕裂样剧痛，发作时患者为了减轻疼痛而作出各种特殊动作。发作多在白天，每次发作时间一般持续数秒、数十秒或1——2分钟后又骤然停止。两次发作之间称间歇期，无任何疼痛症状。只有少数病例在间歇期面部相应部位有轻微钝痛。疾病的早期一般发作次数较少，持续时间较短，间歇期较长，但随着疾病的发展发作愈来愈频繁，间歇期亦缩短。

病程可呈周期性发作，每次发作期可持续数周或数月，然后有一段自动的暂时缓解期。缓解期可为数天或几年，在此期间疼痛缓解甚至消失，以后疼痛复发。三叉神经痛很少有自愈者。部分病例的发作期与气候有关，一般在春季及冬季容易发病。

有的患者由于疼痛发作时，用力揉搓面部皮肤，可发生皮肤粗糙、增厚、色素沉着、脱发、脱眉，有时甚至引起局部擦伤并继发感染。

在有些患者中疼痛牵涉到牙时，常疑为牙痛而坚持要求拔牙，故不少三叉神经痛患者都有拔牙史。

2.检查所见　　原发性三叉神经痛患者无论病程长短，神经系统检查无阳性体征发现，仍保持罹患分支区域内的痛觉、触觉和温度觉的感觉功能和运动支的咀嚼肌功能。只有在个别病例中有某个部位皮肤的敏感性增加。

继发性三叉神经痛可因病变部位的不同，伴有面部皮肤感觉减退，角膜反射减退，听力降低等神经系统阳性体征。

但在原发性三叉神经痛病例中也有因摩擦局部皮肤增厚、粗糙，或由于做过封闭、理疗或局部敷药等而造成局部感觉减退。对这类患者应仔细检查有无其他神经系统阳性体征，以便与继发性三叉神经痛相鉴别。

【诊断】

依据病史、疼痛的部位、性质、发作表现和神经系统无阳性体征，一般诊断原发性三叉神经痛并不困难，但要排除继发性三叉神经痛。为了准确无误地判断疼痛的分支及疼痛涉及的范围，查找“扳机点”是具有重要意义的方法。在初步确定疼痛的分支后，用1%——2%的普鲁卡因在神经孔处行阻滞麻醉，以阻断相应的神经干，这属于诊断性质的封闭。

为明确罹患的分支，即查明发生疼痛症状的分支。为了进一步明确是原发性三叉神经痛还是继发性者，必须同时检查伴随的其他症状和体征，如感觉、运动和反射的改变。

（一）定分支检查

定分支首先要寻找“扳机点”。各分支的常见“扳机点”的部位是：

眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部等部位。

上颌支：眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区、上颌结节或腭大孔等部位。

下颌支：颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊黏膜、颊脂垫尖、舌颌沟等处，并须观察在开闭口及舌运动时有无疼痛的发作。

对上述各分支的常见“扳机点”按顺序进行检查。由于各“扳机点”痛阈高低不同，检查时的刺激强度也应由轻至重作适当的改变。

1.拂诊　　以棉签或示指轻拂可疑之“扳机点”。

2.触诊　　用示指触摸“扳机点”。

3.压诊　　用较大的压力进行触诊。

4.揉诊　　对可能的“扳机点”用手指进行连续回旋式重揉动作，每一回旋需稍作刹那停顿，这种检查方法往往能使高痛阈的“扳机点”出现阳性体征，多用作眶下孔和颏孔区的检查。

（二）三叉神经功能检查

1.感觉功能　　可用探针轻划（触觉）与轻刺（痛觉）患侧的三叉神经各分布区的皮肤与黏膜，并与健侧相比较。原发性三叉神经痛的检查结果两侧相等。若痛觉丧失时，需再作温度觉检查一以试管盛冷热水试之。可用两支玻璃管分盛0——10℃的冷水和40——50℃的温水交替地接触患者的皮肤，请其报出“冷”或“热”。如痛觉与温度觉均丧失而触觉存在时，可能是脊束核损害。

2.角膜反射　　请患者向一侧注视，用捻成细束的棉絮轻触角膜，由外向内，反射作用为双侧直接和间接的闭眼动作。反射中枢在脑桥，输入纤维为三叉神经眼支的鼻睫神经，传出为面神经。角膜反射可以受多种病变的影响。如一侧三叉神经受损造成角膜麻痹时，刺激患侧角膜则双侧均无反应，而在作健侧角膜反射试验时，仍可引起双侧反应。

3.腭反射　　用探针或棉签轻刺软腭边缘，可引起软腭上提，当一侧反射消失，表明该侧上颌神经的分支腭后神经或蝶腭神经的损害。上颌神经损害时，还表现为嗅吸氨气、醋酸等时无灼痛感，以及用细软猪鬃刺激鼻腔下部黏膜时不发生喷嚏反射。

4.运动功能　　三叉神经运动支的功能障碍表现为咀嚼肌麻痹，咬紧牙时咬肌松弛无力。当下颌舌骨肌与二腹肌前腹麻痹，吞咽动作时患侧此两肌松弛。

凡出现上述神经功能性改变者，说明神经径路上有损害，常见的为占位性病变，必须进一步检查，以明确诊断。局限性的麻木、感觉障碍也可能由于维生素B1缺乏、神经症、三叉神经炎、注射无水乙醇或手术后所引起，根据病史不难确定。

【鉴别诊断】

应注意与下列疾病相鉴别：非典型面痛、牙痛和其他牙源性疾病、鼻窦炎、颞下颌关节紊乱病及舌咽神经痛。

【治疗原则】

三叉神经痛如属继发性者，应针对病因治疗；如为肿瘤应作肿瘤切除。对原发性三叉神经痛可采取以下几种方法治疗。

1.药物治疗　　对原发性三叉神经痛均应首先采用药物治疗，如无效时再考虑其他方法。首选药物为卡马西平（痛痉宁、酰胺咪嗪），其他药物还有苯妥英钠、氯硝西泮及山莨菪碱（654-2）等，也可根据情况配合使用镇痛剂。

2.半月神经节射频温控热凝术。

3.针刺疗法。

4.封闭疗法。

5.理疗。

6.注射疗法。

7.手术疗法包括：①病变性骨腔清除术；②三叉神经周围支切断撕脱术，主要适用于下牙槽神经和眶下神经。

8.冷冻、激光等方法　　近年来有采用冷冻、激光等方法治疗三叉神经痛亦均获一定疗效。

对三叉神经痛选择治疗方法时，应本着循序渐进的原则。应首选对机体无损害性或损害性最小的治疗方法。一般应先从药物治疗或封闭、理疗等开始，如无效时再依次选择半月神经节温控热凝、注射疗法、神经撕脱等。只有当这些方法均无效时才考虑做颅内手术。

【临床表现】

1.症状

（1）无剧烈的自发痛，既往可有自发性隐痛、钝痛或定时痛，也可曾有剧烈自发痛的病史。也有从无明显自发痛症状者。

（2）有较长时间的冷、热刺激痛史。

（3）一般可以定位患牙。

（4）患牙可有轻微咬合不适。

（5）当食物嵌入洞内激发较剧烈疼痛时，可能洞底已有裸露的炎症牙髓（溃疡型）。

（6）因咀嚼食物会使患牙出血或疼痛而长期不敢使用患侧（增生型）。

2.检查所见

（1）查及患牙有深龋洞、充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患。

（2）洞内探诊较为迟钝。有时探入深部可引起较剧烈的疼痛和少量出血（溃疡型）；也可见有去净腐质后仍无露髓孔者（闭锁型）；有时还可在大而深的龋洞中见到有髓腔内突出的红色肉芽状牙髓息肉（增生型），探诊迟钝但极易出血，常伴随大量废用性牙石，此种情况多出现在根尖孔和穿髓孔均较宽大的年轻人患牙。

（3）患牙对温度测验的反应多为迟缓性反应，尤其对热刺激的迟缓性疼痛反应更为明显；也可出现对冷、热敏感，或对冷迟钝；温度刺激去除后，症状常持续一段时间。

（4）叩诊反应为轻度疼痛或不适，即叩痛（+）或（±）。

【诊断】

1.可以定位患牙的长期冷、热疼痛史和（或）自发痛史。

2.查及引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。

3.患牙对温度试验呈异常反应。

4.探诊结果可帮助诊断溃疡型，对无典型临床表现的深龋洞患牙，在去腐未净时已经露髓，也诊断为慢性牙髓炎。

5.年轻患者深大龋洞中呈现红色息肉且可探及洞底有较宽大的穿髓孔，并能判断出肉芽来源于髓腔内，可诊断为牙髓息肉。

6.叩诊反应可作为参考指标。

【鉴别诊断】

（一）深龋

1.无自发痛。

2.患牙对温度试验的反应正常，仅在冷水进入深洞时才会出现一过性敏感，无迟缓性疼痛反应。

3.叩诊反应与正常对照牙相同，即叩痛（-）。

（二）可复性牙髓炎

1.无自发痛。

2.患牙对温度试验的反应仅有很短暂的疼痛，即一过性敏感。

3.叩诊反应与正常对照牙相同，即叩痛（-）。

4.如行诊断性治疗（安抚），在观察期间需密切注意是否出现自发痛以明确诊断。

（三）牙龈息肉和牙周膜息肉

1.患牙深洞内的息肉来源于邻面牙间隙的龈乳头者是为牙龈息肉，而由根分叉处牙周组织自髓底穿孔处长入髓腔的肉芽组织则为牙周膜息肉。

2.可通过探查息肉的蒂部进行判别，也可拍摄X线片仔细观察髓室顶、底的完整性加以区分。

3.牙髓息肉对冷风或冰水有敏感反应，而牙龈息肉和牙周膜息肉则不会出现疼痛。

4.自息肉蒂部切除息肉后，观察出血部位明确诊断。

（四）干槽症

1.患侧近期有拔牙史。

2.牙槽窝骨面暴露，出现臭味。

3.拔牙窝邻牙虽可有冷、热敏感和轻度叩痛，但无明确牙体疾患体征。

【治疗原则】

1.牙髓摘除后根管治疗。

2.有条件者可行一疗次根管治疗。

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