各位麻醉科医师：

2019年北京医学会麻醉学分会第三次继续教育活动定于5月12日上午9：00-12：00在北京医学会二层礼堂举行。届时将进行病例讨论，本次讨论病例由清华系统医院提供，欢迎各位参加。

会议主持：

北京华信医院 张东亚 教授

北京清华长庚医院 张欢 教授

清华大学玉泉医院 范婷 教授

北京市垂杨柳医院 傅润乔 教授

会议时间：2019年5月12日9点-12点

会议地点：北京医学会二层礼堂

会议地址：东单三条甲七号

继教信息：本学术活动授予市级I类学分1分（未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效）。

附：病例摘要

病例一 二尖瓣置换术后胆囊切除术麻醉抢救一例

病例主述：北京华信医院 贾广知

一般情况 女，62岁，身高 156cm，体重 41kg.主诉右上腹痛10天。

现病史 10天来腹痛，急诊超声及化验提示胆囊结石；对症处理后好转。12月11日为手术入院。

既往史 风湿性心脏病40余年，2007年行二尖瓣置换术，长年华法林治疗，入院后停用，改用低分子肝素。

入院查体 T36.2℃，HR73次/分，RR18次/分，BP114/83mmHg.Murphy征（+）。小下颌，门齿外突，上右1明显松动。

辅助检查 凝血：APTT延长42.3（12-18），INR1.39降至0.94（12-20）。ECG：房扑（3-4：1下传），心室率73次/分。Holter：房颤，心室率平均64次，最快133次/分，最慢37次/分，大于2秒长间歇60次，最长3秒。心脏超声（12-12）：双房增大，二尖瓣为机械瓣，人工瓣功能正常，无狭窄及瓣周漏，EF50-55%.主动脉瓣增厚钙化，轻度狭窄并少-中量返流，三尖瓣中量返流。左房内未见血栓回声。肺动脉收缩压40.

术前会诊

心外科（12-18）：

1、术前停用华法林，INR低于1.8时予肝素30mg，维持ACT150-200；

2、术后继续华法林加肝素；

3、患者未规律监测抗凝，有脑卒中及心脏瓣膜血栓危险，告知风险；

4、三尖瓣中量反流，围术期注意液体入量。

麻醉科（12-17、20）：

ASA3级，余略。

诊断 胆囊结石，胆囊炎。

拟于手术 LC麻醉方式：全麻

麻醉评估 困难气道，困难插管，二尖瓣置换机械瓣术后，主、三尖瓣反流，房颤心律，心功能NYHA2-3级。ASA3级。

讨论：

1、术前准备是否完善？

2、麻醉风险何在？

3、如何制定预案？

麻醉经过 患者入室紧张，予心电监测HR 85 bpm，呼吸18次/分，血压 140/65 mmHg，血氧 100%（面罩吸氧6 L/min）。8：25 开放外周静脉通路，左桡动脉穿刺监测有创动脉压，测血气分析正常。麻醉诱导：咪唑安定2mg，舒芬太尼10ug，地米10mg，丙泊酚：50+30 mg ，罗库溴铵：30mg.置入7.0#气管导管，深度21cm，平顺，气道压17.右颈内静脉穿刺置入7 F双腔静脉导管，深度12cm.9：00 突发血压从115/70下降至70/45，（PR82），立即经中心静脉给予苯肾100ug，Ca 2g，效果不佳。测CVP2mmHg，快速补液。9：03 发现气道压升至41cmH2O.听诊双肺呼吸音，左右对称；予以吸痰，无痰，患者出现呛咳，予以罗库溴铵20mg.9：05 先后苯肾100+200X4，麻黄碱20mg， 血压波浪形下降至37/27 （PR103），过程中气道压降至30.肾上腺素1：10000 推入100ug.9：08 血压降至29/22（25），波形逐渐低平，PR95，CVP10.

患者预后 抢救成功后，完成胆囊切除术。术后转ICU对症治疗3天后转回普外病房。术后7天出院

讨论：

1、到底发生了什么？

2、能否心外按压？

3、药物如何选择？

病例二 一例巨大颅外段颈内动脉动脉瘤患者的麻醉管理

病例主述：北京清华长庚医院 郭梦倬

基本情况 患者，女性，59岁，发现右下颌角搏动性肿块3年，进行性增大1年。3年前（2015.9）无意间发现右侧下颌角下方肿块，可移动，质地较硬。行DSA提示右侧颈动脉颈段大小约2.5*2.1*3.3cm动脉瘤，建议观察随诊。1年前患者自觉肿块进行性增大，伴低头转头等动作可出现一过性黑矇，偶有饮水呛咳，1月（2019.2）前复查颈部血管超声提示动脉瘤大小约4.0*3.2*2.9cm.

既往史 高血压病史8年，间断服用利血平降压，血压未规律监测。

查体 右下颌角下方可触及搏动性肿块，咽反射减弱。余心肺腹查体无殊。

辅助检查 DSA（2019.2.28）：右侧颈内动脉起始巨大动脉瘤大小约3.8*2.0*1.5cm，压迫右侧颈动脉后，左侧颈内动脉通过前交通动脉向右侧代偿供血，右侧大脑动脉通过后交通向右侧颈内动脉代偿供血。余化验检查未见明显异常。

诊断 右侧颅外段颈内动脉巨大动脉瘤

治疗方案 于2019.3.6全麻下行动脉瘤切除+人工血管置换桥接术

麻醉管理 患者入室后常规监护，并记录患者基础血压值及局部脑氧饱和度（rSO2）基线值，建立静脉通道并行有创动脉压监测。充分预供氧后，予以咪达唑仑1mg，2%利多卡因2ml、依托咪酯20 mg、舒芬太尼20ug、顺式阿曲库铵20 mg静脉序贯诱导，后行喉及气管内表面麻醉，于UE可视喉镜引导插入7.0#加强气管导管。术中以七氟烷持续吸入，瑞芬太尼、右美托咪定持续泵注，舒芬太尼、顺式阿曲库铵间断推注维持麻醉。术中间断应用尼卡地平控制血压，阻断前血压维持于基础水平，颈动脉阻断后血压维持在基础值110-120%左右，开放颈动脉后，控制血压至基础水平的80%-90%左右，术中维持BIS值在40-60.术中采用TCD、SSEP、rSO2监测，阻断颈总动脉后TCD监测血流下降<50%，脑氧饱和度下降<20%，未应用转流，血管吻合后，经TCD探测CCA、ECA及人工血管ICA，证实吻合通畅，血流良好。手术历时8.5h.

患者预后 患者术后恢复良好，术后3天可下地活动，无吞咽困难及声音嘶哑，无新发神经功能障碍，术后第4天CTA及CTP证实血管通畅，颅内血流灌注明显增加。

讨论

1.手术方式的选择：

1）动脉瘤切除，ICA远近端直接端端吻合（缺损太长， 术中证实远近端游离无法拉近）

2）动脉瘤切除+人工血管置换桥接

3）ECA-RA-MCA高流量搭桥。术中是否需要转流的依据。

2.各项脑功能及脑电活动监测手段分析比较：经颅多普勒（TCD）、脑电双频指数（BIS）、脑氧饱和度（rSO2）、感觉诱发电位（SEPs）等。

3.脑氧饱和度（rSO2）在颈动脉瘤切除术中的应用价值。

4.颈动脉（颅外段）动脉瘤、颈动脉体瘤与颈动脉内膜剥脱手术麻醉管理的异同。

病例三 心功能不全剖宫产病例报告

病例主述： 北京市垂杨柳医院 杨旺燕

一般情况 患者，女，31岁，体重 73.5kg，身高 156cm.主因“停经38周，下腹阵发性坠痛1天”入院。

既往史 既往月经规律 5/23-27d.LMP 2018-04-04，孕17w始于我院规律孕检，孕22w彩超胎儿畸形排查无异常，孕24w OGTT 4.3-10.7-8.6mmol/L诊断为妊娠期糖尿病，自行饮食控制血糖。孕28w因血糖控制差入院，住院期间饮食及运动控制差，尿酮体阳性，患者拒绝胰岛素治疗出院。G3P0 近半月感冒发烧咳嗽咳痰，痰为黄色粘痰，未去医院治疗。2018.12.28入院查体，体温 36.6S℃，血压 128/85mmHg，心率 120次/分。

产科查体 宫高34cm，腹围111cm，可及不规律宫缩，胎心143次/分；彩超：宫内活单胎，脐带绕颈三周，估计胎儿3800kg，胎位LOA.

入院检查 血常规，凝血功能，肝肾功能正常。心电图：窦性心动过速，心率：143次/分。心脏彩超：左心增大，室壁运动幅度普遍减低，二尖瓣中度返流，左室收缩功能减低（EF 41%）。心梗三项未见异常BNP：651pg/ml，D-二聚体定量：285ng/ml

诊断和拟行手术 G3P0，孕38周，脐带绕颈三周，先兆临产，妊娠期糖尿病，窦性心动过速心功能不全。产科考虑产妇不规律宫缩，胎膜已破，胎儿大，脐带绕颈三周，阴道分娩可能困难；患者心功能不全，心率快，心肌炎？电话通知麻醉科，拟急诊行剖宫产术。

麻醉管理 我们选择氯普鲁卡因连续硬膜外麻醉，术中控制入量及缩宫素的使用，间断给予少量间羟胺维持血流动力学稳定。手术历时45分钟，术毕，患者自行挪床返回病房。

患者预后 术后第一天心内科会诊怀疑围产期心肌病，因心功能不全转入心内科治疗，经过抗心衰治疗症状好转后，患者于2019.1.3要求出院。

讨论：

1、针对此患者，麻醉医生如何对接？

2、如何制定麻醉方案？

3、麻醉手术中可能发生什么问题？