作者：王枫荻、陈斌，南京医科大学第一附属医院皮肤性病科

肉毒杆菌毒素（ BT ）的微滴注射疗法作为一种用途广泛的“化学换肤术”，近年来被应用于除皱、改善肤质、提亮皮肤光泽、收缩毛孔、减少汗液及皮脂分泌、改善痤疮、塑形及祛除瘢痕等各个方面。本文就 BT 微滴注射的概念、优势、具体操作、在皮肤美容中的应用及其可能机制作一综述。

1. BT 微滴注射技术的产生及其概念

BT 是肉毒杆菌产生的神经毒素，其生物学作用是在神经肌肉接头处阻滞神经末梢释放乙酰胆碱，从而导致肌肉松弛麻痹，适用于表情肌过度收缩所致的动力性皱纹。Carruthers等于1992年首次应用 BT 注射改善眉间皱纹。接受这种肌内注射方式的患者察觉到自己的皮肤变得柔和、光滑及紧致，但许多患者反映注射部位变得僵硬，因为局部肌肉力量减弱，一些患者甚至发现无法自然地表达感情，患者需要的不仅是光滑、年轻的面容，还需要自然的表情。正是由于这种更高的要求，传统的注射技术得到改良，微滴注射技术由此产生，并得到迅速发展。

微滴注射是指将 BT 多点、小剂量注射到真皮层或真皮层与肌层之间，与传统注射方式相比，微滴注射以相对低浓度、更浅层的注射方式得到了良好的美容效果，同时从一定程度上弥补了传统注射技术的缺陷，即注射后出现面部肌肉僵硬、表情呆板不自然的所谓“板状面容”。微滴注射在改善面容的同时尽量避免了对表情的影响，注射效果更加自然，目前正被越来越多的学者关注。

2. BT 微滴注射在皮肤美容中的临床应用

2.1除皱

皱纹是常见的美容问题，皱纹形成与表情肌过度收缩、局部组织松弛及皮肤弹性降低等因素有关。传统 BT 除皱技术因其效果良好和操作方便受到广泛认可，为解决注射后表情不自然这一问题，临床医生进行了很多的尝试。Steinsapir等对227例患者双侧眉部及眉间区域注射 BT （商品名：Botox），每点0.33～0.66U，每例患者60～100点，注射点不低于眉毛下缘，深度为真皮层及表情肌嵌入真皮部分。通过图像分析软件定量分析患者注射前、后疗效，证明本法能够有效减少眉间纹及额纹，且相较传统注射方法更好地保留了眉部与额部的表情表达能力。

2.2面部提升

随着年龄的增长，皮肤弹性降低，重复的肌肉收缩、重力作用及降肌力量大于提肌等因素导致面部下垂， BT 可有效地纠正这种下垂作用。Sapra等在一项随机单盲研究中，将10例患者分为2组，分别于双侧面部皮内注射不同品牌（Botox和Dysport）的 BT ，一组左侧面部注射Botox，右侧面部注射Dysport，另一组左侧面部注射Dysport，右侧面部注射Botox；每例患者每点注射Botox0.5U，Dysport1.25U，每侧注射点约100个，每点间隔1cm；2周后通过Visia照片、Vectra3D照片与量表进行评估，结果示2组患者面部提升效果明显，鼻唇沟和口角纹减轻，双侧面部的皮肤质地得到改善，表明 BT 的微滴疗法有显著的面部提升作用，且不同的 BT 产品的注射效果差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3改善下颌轮廓

通常下颏和颈部的角度为90°～120°，而颏下脂肪堆积、局部组织松弛等可导致颏颈角变钝。Wu使用Botox注射于颈阔肌对应的皮内及皮下区域，每点0.06～0.1U，注射点约200个，结果显示患者颏颈的角度重新变得锐利，下颏也显得突出，同时患者自觉颈部与下颌区域的皮肤变得紧致，其机制可能是附着在皮肤上的颈阔肌浅层肌纤维张力由于 BT 的阻滞而减弱，局部牵拉作用降低。有些患者为了瘦脸在咬肌处注射 BT ，术后常出现下颌轮廓变钝现象，颈阔肌区域微滴注射可改善这一现象。

2.4改善毛孔粗大及减少皮脂分泌

BT 微滴注射可以缩小粗大的毛孔，减少汗腺及皮脂腺的分泌，减轻痤疮严重程度。Wu使用Botox注射额部、鼻部及颊部等油脂分泌旺盛区域，每个注射点0.1～0.2U，注射间隔0.5～1cm，注射深度为真皮层。通过Visia对颊部注射前、后比较，结果显示反映皮脂产物的卟啉数量减少，毛孔数量降低，皮肤均匀度得到改善。因此对于面部粉刺、油脂分泌多与毛孔粗大等美容问题， BT 微滴疗法是一个有效的解决方案。

曾东等使用 BT 微滴注射治疗53例毛孔粗大患者的双侧颊部（眶下部及颧部），每点皮内注射0.1～0.2U，每位患者约40个注射点，总量4～8U，相距1cm；治疗效果由其他医生评价和患者自我评价，术后2周～3个月随访，治疗区毛孔显著缩小，皮肤质地得到改善。尽管效果只持续了4个月，但其克服了传统注射方法引起的表情僵硬及其他不良反应，且有嫩肤的效果，患者的满意度较高，值得临床推广。

2.5嫩肤

皮内注射 BT 可以改善皮肤质地，使皮肤紧致光滑，从而达到嫩肤效果。Chang等在一项针对9例患者的双盲研究中，一侧面部皮内注射Botox（0.2U每点，总量20～25U，相距1cm），另一侧面部注射等量生理盐水；其中6例患者注意到两侧面部存在“非对称效应”，并认为注射 BT 一侧面部皮肤更为紧致和平滑。此项研究中的8例受试者双侧面部于试验前及注射8周后行组织病理检查，苏木精-伊红（HE）染色示两侧面部浅层真皮Ⅰ型前胶原染色密度均有上升，Masson染色示两侧胶原沉积增加。推测由于针刺本身的物理损伤导致两侧胶原均有增生，但因无法对两侧胶原增生量化，故无法比较两侧差异，但临床效果与患者反馈均表明 BT 微滴疗法取得更好的嫩肤效果。除此之外，Oh等证明用 BT 处理成纤维细胞后，细胞内Ⅰ型前胶原升高，故 BT 可能通过增加Ⅰ型前胶原从而达到嫩肤作用。

2.6酒渣鼻

酒渣鼻是一种发生在颜面中部，以皮肤潮红、毛细血管扩张及丘疹、脓疱为主要表现的慢性皮肤病。Dayan等报告微滴注射治疗酒渣鼻患者，每点注射Botox约0.7U，间隔0.5cm，注射部位为双侧颊部及鼻部，总剂量为颊部8～12U，鼻部约5U；1周内观察到红斑减少，炎症反应减轻，效果持续3个月。其机制为 BT 抑制了乙酰胆碱与血管活性肠肽的释放，后两者是引起酒渣鼻面部潮红的主要物质；此外，多数酒渣鼻患者以过量的皮脂为特征， BT 注射后减少了皮脂分泌，从而减轻疾病严重程度。

2.7瘢痕与瘢痕疙瘩

瘢痕疙瘩是指皮肤结缔组织对创伤的反应超过正常范围，大量结缔组织增殖和透明变性形成的过度增长。尽管缺乏单独使用微滴注射治疗瘢痕疙瘩的相关报道，但 BT 传统疗法治疗瘢痕疙瘩在多个研究中被证明有效，常宁等一项Meta分析提示术后行 BT 注射对切口愈合效果有积极意义。Wu在治疗瘢痕疙瘩与肥厚性瘢痕时，微滴注射 BT 联合强脉冲光（IPL）和曲安奈德，取得良好效果；具体操作为先使用640nmIPL处理瘢痕区域，随后用Botox微滴疗法注射瘢痕及其周围临近皮肤，再注射曲安奈德直到其发白。其机制可能为病灶内的微量 BT 诱导细胞凋亡，降低肌动蛋白与肌球蛋白在创伤边缘的张力。此外， BT 与曲安奈德存在协同作用，不仅可以降低曲安奈德的使用剂量及其不良反应，同时使瘢痕外观上的红肿得以消退，减少瘢痕的快速复发时间。在治疗新生瘢痕且并未形成瘢痕疙瘩的患者时，单独使用 BT 微滴疗法也可能取得满意的效果。

3.微滴注射的优势

BT 微滴注射技术与传统注射技术的最大区别为：①微滴注射层次更浅，注射进入真皮或皮下层；②药物浓度更低、剂量更小，可将传统注射中 BT 的一个注射点剂量分布于10～20个注射点， BT 微滴注射依赖于以分散的微滴形式单点注射少量的 BT ，在达到美容效果的同时极大程度上减少了并发症的发生，故而注射更精确及更安全。

4.微滴注射的具体操作

传统方法是将100U BT 加入2～2.5mL无菌生理盐水中稀释，向目标肌内注射2～4U BT ，而微滴注射将2U注射液分成10～20个微滴，浓度更低，用30号针头，采用网格状注射，间距通常为1cm，缓慢、均匀注射。为达到更平稳的注射效果，可在单点注射更小的剂量，注射间距为0.5cm.

BT 的微滴疗法对操作技术有一定要求。首先，应精确了解面部肌肉、神经及血管解剖结构。其次， BT 注射深度为真皮层或真皮下，注射剂量小，通常注射点出现小的白色“皮丘”或注射液从临近点轻微溢出表明注射层次正确，操作者一般需要更多训练，可用1mL注射器配30号针头，注满盐水，向桌面注射小滴珠，以熟练掌握定量手感，注射须缓慢和均匀。临床操作中，如果注射深度过深到达深部肌层或注射剂量过大， BT 均可能扩散至非治疗目标区域，导致深部肌肉麻痹等不良反应，故临床医生加强注射练习是非常必要的。

5.微滴注射的可能机制

因 BT 的微滴疗法注射层次位于真皮层或真皮与肌层之间，大部分学者认为微滴注射治疗的首要机制依然是肌肉麻痹，从而达到除皱与提升效果。例如，通过削弱降眉肌与眉间肌张力达到祛除眉间纹的效果[3]，通过削弱颈阔肌向下的牵拉作用祛除颈纹及提升颈部皮肤[5].但其削弱了浅表肌纤维的作用而不影响深层肌运动，故并发症较传统疗法更少。

BT 皮内注射可抑制多种受体的释放，其中以胆碱能受体为主。皮脂的产生受乙酰胆碱的影响， BT 通过抑制乙酰胆碱受体，使皮脂产生相对减少。ROSE等[13]用光度法测量Dysport皮内注射前、后患者局部皮脂产量，结果示治疗后皮脂分泌显著降低，这可能与 BT 对毛囊皮脂腺单元的神经调节导致其中的胆碱能受体受到抑制有关。Shah等[11]在面部T字区皮内注射Botox，注射后皮脂分泌减少和毛孔缩小，推测 BT 通过影响乙酰胆碱受体，减少皮脂产物，从而减少面部粉刺及缩小毛孔，使皮肤外观平整光泽。

此外，多次针刺导致的机械性刺激能增加胶原合成，这一点正吸引越来越多的学者关注并行进一步研究。Kapoor等[14]报告一项分离性面部试验研究，结果显示同一患者双侧面部皮内注射Botox与生理盐水，从注射前、后的照片对比及评分看，皮肤质地和紧密性都得到总体改善，对此的解释为注射时针刺导致的微小创伤诱导了胶原再生。与此相反，Wanitphakdeedecha等使用Dysport与生理盐水皮内注射同一患者的双侧面部，结果显示2周后面部提升的有效率分别为40.9%与4.5%.上述2项研究结果相差较大，还需要更大样本量来验证。

BT 传统注射技术的主要不良反应有：表情呆板不自然、眉下垂、上睑下垂及注射部位紧绷感等，Ramey和Woodward[16]认为通过更表浅、剂量更低的注射可以有效减少这些并发症， BT 微滴注射治疗符合这一要求。尽管有少量微滴扩散至非目标区域，所造成的局部肌肉弱化作用仍较传统注射轻，故而并发症较传统注射更少。

尽管目前临床研究证实 BT 微滴注射疗法安全有效，但其仍普遍存在以下问题：①样本量小，结果易存在一定偶然性，可能导致误差；②缺乏评价临床效果的客观量化指标，即使患者对治疗效果满意，结果仍不能完全令人信服；③ BT 微滴疗法的机制尚不明确，目前可能的机制大部分来自临床医生的分析与推论，还需做进一步的实验研究；④治疗效果持续时间较传统方法短，一般维持3～4个月，最长半年。这些都需要在以后的研究中进一步探讨与完善。 BT 微滴注射疗法作为一种新的注射方式，临床医生应当充分考虑其特点与优势，在更多的治疗中突破现有的限制，寻求更好的发展。

参考文献略。

来源：临床皮肤科杂志，2017，46（9）：667-670.