LHD-PH 是由多种病因导致的，针对不同病因对原发左心疾病进行早期干预是其防治的关键。LHD-PH 的治疗方式主要有基础药物治疗和外科手术治疗。随着靶向治疗在特发性肺动脉高压治疗中的广泛应用，目前国际上也陆续开展了 LHD-PH 靶向治疗的临床研究。

1.基础药物治疗：心力衰竭是引起 LHD-PH 的主要病因。在 LHD-PH 形成早期，通过改善心功能，降低左心房充盈压或左心室舒张末期压力，可有效延缓 LHD-PH 的进展。然而，如果 LHD-PH 已经进入血管重构期，即使强化改善心功能，肺高血压仍会缓慢持续进展。

现行欧洲心脏病学会 （ESC）/欧洲呼吸学会（ERC） 指南中推荐对心力衰竭患者进行病情和风险评估。在未完善风险评估前，并不推荐常规应用如利尿剂、强心剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等来降低左心房、左心室充盈压。因缺乏针对 LHD-PH 临床研究数据，现行指南也没有推荐常规应用抗凝和抗血小板药物。但是对于有血栓形成风险的患者，如心房颤动、瓣膜置换术后和冠心病等，应该给予抗凝或抗血小板药物。

2.外科手术治疗：对于因瓣膜疾病引起肺高血压的患者，在 LHD-PH 形成早期进行瓣膜成形或瓣膜置换术，能显著降低肺动脉压力和 PVR，改善患者远期预后。但对于肺高血压持续时间长、已经进入血管重构期的患者，即使矫正瓣膜疾患，肺高血压仍会持续进展。

Mubeen 等对 43 例行二尖瓣置换术患者手术前后的血液动力学资料进行研究，发现 PASP 低于体循环平均压的患者，二尖瓣置换术后肺动脉压力和 PVR 能显著下降，心输出量也明显增加，而 PASP 超过体循环平均压力的患者，术后肺动脉压力虽有下降，但是 PVR 和心输出量改善并不明显。

因此有学者提出，对 PASP 超过体循环平均压的患者，不建议行二尖瓣置换术。医学教|育网搜集整理然而，目前对 PASP 超过体循环平均压是否是换瓣手术的禁忌，还需要更多的研究证实。同样，Chang 等对进行心脏移植的心力衰竭患者进行研究，发现 PVR>2.5 Wood 和（或）TPC>15 mmHg 的患者，术后发生严重右心衰竭和死亡的几率是 PVR 和 TPG 正常人群的 3 倍。因此，单纯心脏移植并不能有效改善心力衰竭伴严重肺高血压患者的预后，心肺联合移植可能是更有效的治疗措施。

3.靶向药物治疗的临床研究：近 20 年来，由于作用于肺血管特异靶点靶向药物的应用，特发性肺动脉高压患者的临床预后得到了明显改善。与此同时，靶向治疗能否使 LHD-PH 患者获益也引起了临床医生的极大兴趣。肺高血压靶向治疗主要包括针对其发病机制的 NO、前列环素、内皮素受体、5 型磷酸二酯酶等途径。

吸入性 NO： NO 是体内重要的舒血管物质。吸入 NO 后，其通过肺泡一毛细血管迅速弥散至肺血管的平滑肌细胞，激活可溶性鸟苷酸环化酶使细胞内环磷酸鸟苷 （cGMP） 水平升高，进而降低平滑肌细胞内的 Ca2+ 浓度并引起肺血管舒张。因 NO 对肺循环的高度选择性，使其成为理论上控制肺高血压较为理想的药物。

Argenziano 等对安装左心辅助装置 （LV assist device，LVAD） 的心力衰竭患者进行双盲、随机对照研究，发现吸入 NO 能显著降低肺动脉压力，增加心输出量。Kieler-Jensen 等对进行过心肺移植的患者进行研究，也发现吸人 NO 能选择性地降低 PVR，改善肺血液动力学。

然而，Bocchi 等在对严重心力衰竭患者的研究中发现，吸入 NO 后部分患者会出现急性肺水肿。目前关于 NO 治疗肺高血压的临床疗效报道不一，并因其具有细胞毒性、半衰期短、需要连续给药等原因，并未在临床上广泛使用，仅部分心脏中心在心肺移植等外科手术过程中通过吸入 NO 降低肺动脉压。

前列环素类：前列环素是花生四烯酸的代谢产物，主要由血管内皮细胞产生，与其受体结合后，使腺苷酸环化酶激活、细胞内环磷酸腺苷 （cAMP） 增加，从而使肺血管平滑肌松弛、肺动脉压降低。常用的前列环素类药物包括依前列醇 （epoprostenol）、曲前列环素（treprostinil）、伊洛前列环素（iloprost）、贝前列环素（beraprost） 等，虽然其在特发性肺动脉高压患者中显示了较好的临床疗效，但对 LHD-PH 患者的研究结果并不令人满意。

Sueta 等在依前列醇治疗严重心功能不全患者的随机对照研究中发现，依前列醇治疗能降低肺动脉压、PCWP、PVR，增加心输出量，但同时也会降低体循环血管阻力 （systemic vascular resistance，SVR），有引起低血压的风险。Califf 等对 471 例 HFrEF 合并肺高血压的患者进行研究（FIRST 研究）发现，依前列醇 4.0 mg.kg-l.min-1 治疗虽能降低 PCWP、增加心指数，但并未改善患者 6 min 步行距离和生活质量，同时因依前列醇明显增加病死率，该研究提前终止。

内皮素受体 （endothelin receptor，ET-R） 拮抗剂：ET-R 属 G 蛋白偶联受体超家族，有 A（ETA-R）和 B（ETB-R）两种亚型。其中 ETA-R 主要介导缩血管、促平滑肌增殖作用，参与肺动脉高压的发生发展。而针对 ETA-R 的拮抗剂理论上能有效抑制或逆转肺高血压的发生发展。

目前临床上应用的有非选择性 ETA-R 拮抗剂，代表药物为波生坦 （bosentan） 等，选择性 ETA-R 拮抗剂，代表药物为安倍生坦 （ambrisentan） 等。在特发性肺动脉高压中，无论选择性、还是非选择性 ETA-R 拮抗剂，均能有效降低肺动脉压、改善患者临床症状。然而关于左心疾病相关肺高血压的研究结果不一。

Sutsch 等对 36 例 HFrEF 合并肺高血压的患者进行研究，发现波生坦（1.0 g，2 次 /d）治疗 14 d 能显著降低肺动脉压力、PCWP、SVR 和 PVR，同时增加心输出量。但 Kalra 等的研究却因为波生坦明显增加心力衰竭风险和不良事件的发生率而提前终止。

Packer 等对波生坦长期应用的安全性进行了研究，他们对 370 例 HFrEF 进行 26 周的随访，发现波生坦（0.5 g，2 次 /d）治疗 1 个月时心力衰竭风险、病死率明显增加，但是当用到第 5 个月时情况开始好转，心力衰竭的临床症状显著改善，并且不良事件的发生率也明显减少。由于目前 ET-R 拮抗剂应用于 LHD-PH 疗效的报道不一致，尚缺少对其进行风险。获益评估的临床研究，并不推荐用于 LHD-PH 的治疗。

5 型磷酸二酯酶抑制剂：cGMP 是调节 NO 血管舒张作用的第二信使，而 5 型磷酸二酯酶抑制剂可以抑制 cGMP 降解，通过 cGMP/NO 途径扩张肺血管，改善肺血液动力学。目前研发上市的 5 型磷酸二酯酶抑制剂有西地那非 （sidenafil）、伐地那非（vardenafil）、他达拉非（tadalafil）、阿伐那非（avanafil） 等多种药物，在药代动力学上略有不同。

然而目前用于 LHD-PH 研究的主要是西地那非。在西地那非治疗 HFrEF 相关肺高血压的研究中，Behling 等对 19 例合并肺高血压的 HFrEF 患者，随机给予安慰剂和西地那非（50 mg，3 次 /d）治疗，随访 4 周发现，西地那非能有效降低肺动脉压力、提高生活质量和活动耐量。

同样，Guazzi 等对 45 例合并肺高血压的 HFrEF 患者随访 12 个月发现，西地那非（50 mg，3 次/d）治疗能显著降低肺动脉压力、改善左心室功能并提高患者生活质量。此外，Lewis 等的研究也得出了同样的结果。关于 5 型磷酸二酯酶抑制剂在 HFpEF 相关肺高血压患者中的作用，Guazzi 等对 44 例合并肺高血压的 HFpEF 患者进行研究，发现西地那非 （50 mg，3 次 /d） 治疗同样能改善患者肺血液动力学和生活质量。

然而在新近公布的西地那非治疗 HFpEF 的多中心、双盲、随机对照临床研究（RELAX 研究）中，对 216 例患者随访 24 周，发现西地那非（20-60 mg，3 次 /d）治疗并没有改善患者活动耐力和生活质量，病死率也没有明显改善。然而，RELAX 入选的患者为 HFpEF，不合并肺高血压。

因此 5 型磷酸二酯酶抑制剂改善心力衰竭的治疗可能仅限于心力衰竭合并肺高血压的患者，而不能扩大到仅有心力衰竭的患者。目前关于 5 型磷酸二酯酶抑制剂治疗心力衰竭合并肺高血压的研究，多为散在、小规模临床研究，尚需大规模、长期研究进行证实。

总之，虽然靶向治疗使特发性肺动脉高压的治疗取得了较大进展，但其对 LHD-PH 治疗的研究仍相对滞后。由于缺乏大规模循证医学证据，现行美国心脏病学会 （AHA） 和欧洲心脏病学会 （ESC） 指南对 LHD-PH 的靶向治疗尚无明确推荐意见。

综上所述，LHD-PH 是临床常见现象，左心房或左心室舒张末压增高使肺静脉压力被动升高、进而导致的肺泡 - 毛细血管屏障破坏是左心相关肺动脉高压发生的重要机制。由于心脏超声和心导管技术的普及，LHD-PH 的临床诊断不再是问题，但其治疗是困扰临床医生的难题。现行指南更加强调对原发左心疾病的预防和早期干预，而靶向治疗在 LHD-PH 中的地位和作用尚需进一步临床研究证实。