疝修补术术后镇痛：非甾体类抗炎药和弱阿片类药物相似：

疝修补术是外科最常见的手术之一。疝修补术术后发生的慢性顽固性疼痛（PPSP）是最常见的远期并发症，严重影响患者生活质量。PPSP的发生有多种因素，30%术后24小时内发生急性疼痛的患者，在未来十年有发展成PPSP的趋势。

关于术后镇痛方式的探究已有多篇报道，但是目前尚无研究比较非甾体抗炎药抑制炎症的发生和阿片类抑制中枢神经系统，哪种治疗策略对治疗术后发生的急性疼痛和PPSP更加有效。来自意大利帕玛尔大学的Bugada教授等人，针对这个问题进行了单盲的队列研究，其研究结果发表在近期的J Clin Anesth杂志上。

研究纳入了意大利北部两所医院（各100名患者）从2010年3月到2012年5月，择期行疝修补的患者共200人，进行随机分组。最终K组（酮咯酸组）98人，T组（曲马多组）96人（图1）。

图1研究流程图

患者全麻诱导丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼0.15 ~ 0.25μg/kg.min，维持用丙泊酚4 ~ 8 mg/kg.h和瑞芬太尼，喉罩进行气道管理；腰麻使用0.5%比重布比卡因12.5 ~ 15 mg；局部浸润麻醉使用0.2%罗哌卡因（最大剂量10 ml）和2%利多卡因（最大剂量10 ml）。所有患者于手术结束前30mim经静脉注射酮咯酸30 mg和曲马多100 mg（体重< 50 kg患者，50 mg）。手术结束，患者随机分入两组。

K组：术后24 h内，每8 h静脉推注30 mg酮咯酸，之后3日内，每8 h口服10 mg酮咯酸，并且给予患者适当的胃黏膜保护。T组：术后24 h内，每8 h静脉推注100 mg曲马多（体重< 50 kg患者，50 mg），之后3天内，每8 h口服复方曲马多37.5 mg（含对乙酰氨基酚325 mg）。两种镇痛方法无发满足镇痛需要时，口服1000 mg对乙酰氨基酚。

疼痛程度用数字评定量表（NRS）进行量化（0分无痛到10分为最痛），嘱患者详细记录手术当日到第五天的疼痛情况，镇痛药物产生的副作用和正常活动能力的恢复情况。患者于第五天回到医院进行疼痛程度，镇痛药物产生的副作用，手术术后并发症的评估，并于术后一个月，三个月进行随访，关注患者是否发生PPSP，若发生给予适当治疗。

主要观察指标：手术当日到术后第4天，NRS≧ 4患者比例；次要观察指标：手术当日到术后第4天，动态疼痛（深吸气，咳嗽等）数字评定量表（mNRS），mNRS≧ 4患者比例，发生术后并发症的比例，两种镇痛方法镇痛不满意的发生率，镇痛药物副作用的发生率，术后1个月，3个月NRS≧ 4，mNRS≧ 4患者比例。

该研究主要观察指标：手术当日到术后第4天，NRS≧ 4的K组和T组患者比例分别为26.5%和32.3%，无统计学差异；手术后4天内随时间推移NRS均值的变化两组无统计学差异。

次要观察指标：手术后4天内，mNRS≧ 4患者比例，发生术后并发症的比例，两种镇痛方法镇痛不满意的发生率，镇痛药物副作用的发生率，术后1个月，3个月NRS≧ 4，mNRS≧ 4患者比例，两组均无统计学差异；手术后4天内随时间推移mNRS均值的变化，两组无统计学差异。

综上，本研究证明非甾体类抗炎药和弱阿片类药物，对开腹疝修补术术后的急性疼痛具有相近的镇痛效果，并且都很少引起PPSP的发生。研究中术后4天内NRS≧ 4的患者比例充分说明即使在小创伤的手术后，术后疼痛的发生率依然很高。在临床治疗中，镇痛药物的选择主要取决于是患者本身并发症的存在。

目前，术后急性疼痛控制不良是诱发PPSP的重要因素。此外，全身炎症也可促进PPSP进展。不同种类非甾体类抗炎药的作用机制和效果，以及不同患者基础炎症水平对于术后镇痛的影响需进一步探究，从而有益于患者个体化治疗，提高围手术期和远期的镇痛疗效。