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“四川大学华西医院护士进修申请表”由医学教育网小编为您整理如下：
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 民族 | 贴 照 片 处 |
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| 籍贯 | 省 市（县） | 政治面貌 | ||||||||||||||||||
| 学历 | 健康状况 | 职称 | ||||||||||||||||||
| 工作单位 | 电话 | |||||||||||||||||||
| 通讯地址 | 邮编 | 有何特长 | ||||||||||||||||||
| 拟进修专业 | 是否住宿 | |||||||||||||||||||
| 进修期限 | 年 月至 年 月 共 月 | |||||||||||||||||||
| 护士执业证书编号（此项空缺审核不通过） | 身份证号 （此项空缺审核不通过） |
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| 主 要 学 历 |
起 止 时 间 | 学 校 名 称 | 学历 | |||||||||||||||||
| 主 要 工 作 经 历 |
起 止 时 间 | 工 作 单 位 名 称 | 职 称 | |||||||||||||||||
| 进 修 目 的 |
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| 本 人 现 有 业 务 水 平 |
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| 选送单位对进修人员的政治思想、业务能力和工作表现评 价 | 基层负责人（签字） 年 月 日 |
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| 选送 单位 意见 |
单位（盖章） 年 月 日 |
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| 接 受 单 位 意 见 |
科室 意见 |
科室负责人（签字）： 年 月 日 |
| 院系 意见 |
院系意见（章） 年 月 日 |
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| 备 注 |
1. 此表填写完毕后请所在医院审核并加盖医院公章； 2. 同时附上申请者以下证件复印件一份：身份证、护士执业证书（含首注页、若有延续注册或变更请附上）及最高学历毕业证 |
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地址：成都市武侯区国学巷37号 四川大学华西医院护理部
邮政编码：610041
联系电话：028-85422044
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