护士执业资格考试：《答疑周刊》2016年第12期

问题索引：

1.【问题】会阴侧切后的护理？

2.【问题】溶栓疗法？

3.【问题】法洛四联症？

4.【问题】股骨颈骨折情绪紧张病人需首先解决的健康问题是？

5.【问题】直肠温度和腋下温度代表符号？

6.【问题】压疮分期？

具体解答:

1.【问题】会阴侧切后的护理

【解答】会阴护理：做好外阴的清洁卫生，预防感染，促进伤口愈合，增加产妇舒适感。每日用0.02%碘伏液冲洗外阴两次，垫消毒会阴垫。冲洗外阴时，观察伤口情况，水肿严重者局部可用50%硫酸镁湿热敷，每日2～3次，每次20分钟。如有侧切伤口，采取健侧卧位，勤换会阴垫。

冲洗外阴时，应观察伤口愈合情况，水肿严重者局部用50%硫酸镁湿热敷，每日2～3次，每次20分钟。产后24小时后可用红外线照射外阴，能退肿消炎促进伤口愈合。伤口疼痛时可适当服止痛剂，若疼痛剧烈或有肛门坠胀感，应通知医生检查，以便发现外阴及阴道壁深部血肿并及时处理。如有侧切伤口，产妇应采取健侧卧位，勤换会阴垫，以减少恶露流进会阴伤口。一般于产后3～5天拆线，拆线前应排大便一次，拆线后一周内避免下蹲，以防伤口裂开。若伤口感染，应提前拆线引流或行扩创处理。伤口局部有硬结或分泌物时，于分娩后7～10天可温水坐浴，但恶露量多且颜色鲜红者应禁止坐浴。

如有外阴伤口肿胀疼痛者可用50%硫酸镁或95%乙醇湿热敷。

2.【问题】溶栓疗法

【解答】溶栓疗法是指用于治疗心肌梗死、肺栓塞等血栓性疾病的一种治疗方法。当血管被血栓堵住的时候，远端器官组织由于缺血而发生一系列改变，最终形成梗死，当血栓堵在冠状动脉上，称为冠心病；当血栓堵在肺动脉上，成为肺栓塞。其治疗都可根据具体情况而选择溶栓疗法。所谓的溶栓疗法，就是用药物把已经形成的血栓打碎，从而再通病变血管，起到临床治疗作用。需要行溶栓疗法的疾病常有冠心病、肺栓塞等。

3.【问题】法洛四联症？

【解答】法洛四联症

临床表现：①青紫：为主要表现，其程度和出现早晚与肺动脉狭窄程度有关。多于生后3～6个月逐渐出现青紫，见于毛细血管丰富的部位，如唇、指（趾）、甲床、球结膜等处。②杵状指（趾）：由于长期缺氧，指、趾端毛细血管扩张增生，局部软组织和骨组织也增生肥大，随后指（趾）末端膨大如鼓槌状，称杵状指（趾）。③蹲踞现象：即患儿活动后，常主动蹲踞片刻，使右向左分流减少，缺氧症状暂时得到缓解。④缺氧发作：表现为呼吸急促、烦躁不安、发绀加重，重者发生晕厥、抽搐、意识丧失，甚至死亡。发作可持续数分钟或数小时。哭闹、排便、感染、贫血或睡眠苏醒后均可诱发。

查体可见患儿发育落后，有青紫、舌色发暗、杵状指（趾）。心前区略隆起，胸骨左缘2～4肋间有2或3级收缩期喷射性杂音，杂音响度与狭窄程度成反比；P2减弱。常见并发症为脑血栓、脑脓肿、感染性心内膜炎、红细胞增多症。

辅助检查：血液检查：红细胞计数和血红蛋白量明显增多。心电图：电轴右偏，右心室肥大。X线检查：心影呈靴形，即心尖上翘、心腰凹陷，两侧肺纹理减少，透亮度增加。超声心动图：可见主动脉内径增宽、骑跨室间隔上，室间隔中断，可判断骑跨程度。

4.【问题】郑某，男，72岁，在家洗澡不慎滑倒，致右下肢股骨颈骨折入院，给予患肢持续牵引复位。病人情绪紧张，主诉患肢疼痛，评估病人后，护士应首先解决的健康问题是

A.躯体移动障碍

B.焦虑

C.生活自理缺陷

D.疼痛

E.有皮肤完整性受损的危险

【正确答案】B

【解答】A、B、C、D、E都是患者存在的护理问题，但目前最主要的问题是焦虑和疼痛，患者精神紧张会影响他对疼痛的感知，强化疼痛的感觉，因此应首先解决患者的焦虑问题，使患者情绪稳定下来，疼痛也能在一定程度上得到缓解。此类题干具有迷惑性，患者股骨颈骨折的情况下，多数是由于情绪过度紧张造成的疼痛加剧。此点是我们首先要解决的问题，故选择答案B。

5.【问题】直肠温度和腋下温度代表符号

【解答】体温符号：口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“〇”表示。

在35～42℃之间，按实际测量数值，绘制体温符号，相邻体温符号之间以蓝线相连。要求符号大小一致，连线平直。

脉搏曲线的绘制：绘制脉搏曲线用红笔。

1）符号：脉搏以红“●”表示，心率以红“〇”表示，相邻符号用红线相连。要求符号大小—致，连线平直。

2）当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面画红圈表示脉搏。

3）若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，并于心率与脉率曲线之间以红笔画直线涂满。

6.【问题】压疮分期

【解答】根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：

1.淤血红润期为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。

2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。

3.溃疡期静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。

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