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心搏骤停与心肺脑复苏技术-护士考试精华

2015-08-24 17:29 医学教育网
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心搏骤停与心肺脑复苏技术-护士考试精华:

一、心搏骤停概述:

心搏骤停(cardiac arrest)是指各种原因引起的心脏突然停止跳动,丧失泵血功能,导致全身各组织缺血、严重缺氧。

心搏骤停是临床最危急的情况,心肺复苏术(CPR)是最初的急救措施。一般认为,完全缺血缺氧4~6分钟脑细胞就会发生不可逆的损害。

2000心肺复苏指南中指出:引起心搏骤停且易逆转的常见原因概括为5-H,5-T,即:

1.低血容量——hypovolemia

2.缺氧——hypoxia

3.酸中毒——hydrogenion-acidosis

4.低/高血钾——hypo-/hyperkalemia

5.低体温——hypothermia

6.毒物/药物中毒——tablets/drugoverdose

7.心包填塞——tamponade cardial

8.张力性气胸——tension pneumothorax

9.血栓-冠状动脉——thrombosiscoronary

10.血栓-肺——thrombosispulmonary

(二)急救措施:

1.评估:意识突然丧失、大动脉搏动消失(判断心搏骤停主要依据)。

如在心电监护状态心搏骤停有以下三种心电图表现:

(1)心电静止,心电图一直线。

(2)室颤。

(3)心-电机械分离。

2.确认病人的心搏呼吸停止,立即平卧置复苏体位,呼叫来人,实施CPR.

3.开放气道:

仰头抬颏法;下腭突出法(疑颈椎受伤时使用)。

4.判断呼吸:

在畅通呼吸道后,用看、听、感觉同时判断呼吸,时间不超过10秒。

5.人工呼吸:

口对口人工呼吸2次(现场急救徒手抢救时的首选方法);在医院或有条件时可选用袋-活瓣-面罩呼吸囊(bag-valve-mask,BVM)或立即气管插管使用人工呼吸机,CPR时主张较少的潮气量:

(1)没有辅助给氧时,潮气量应为10ml/kg(700~1000ml)

(2)辅助给氧时(FiO2≥40%),潮气量应为6~7ml/kg(400~600ml)。

6.判断颈动脉搏动10秒之内(5-10秒)无波动立即心脏按压30次。

7.电击除颤:

当目击倒下或室颤立即给予单相波360J、双相波150J电击除颤,电击后立即心脏按压2分钟再评估。

8.心电监护:

9.建立静脉通道:首选近心端或中心静脉给药,其次行气管内给药,给药剂量是静脉的2~2.5倍。

10.常用复苏药物:

(1)心搏骤停的首选药物为肾上腺素1mg,静脉注射,3~5分钟可重复使用,当室颤和无脉搏性室速除颤后可选用加压素40U,静脉注射,只用一次量。

(2)对于室性心律失常,首选药物为利多卡因1.0~1.5㎎/㎏,静脉注射,维持量1~3㎎/min.注意利多卡因过量会出现反应迟钝、烦躁、抽搐以及心率变慢等。

(3)顽固性室颤可用可达龙(氨碘酮)300㎎,静脉注射,维持量1㎎/min,微量注射泵维持6h后再减为0.5㎎/min,静脉维持18小时。

(4)对于尖端扭转型室速或疑有低血镁或难治性室颤,用硫酸镁1~2g,静脉注射。

(5)纠正酸中毒和高血钾,用碳酸氢钠125ml(成人),根据血气分析调节用量。多种药物静脉维持时注意配伍禁忌,碳酸氢钠和肾上腺素不能同时在同一条静脉上使用。

(6)调节血压:

按医嘱使用多巴胺、阿拉明等。使用升压药时注意局部渗出和管道通畅情况,有否红、肿、热、痛和皮肤苍白。

11.寻找引起心搏骤停的常见原因并对症处理,如低血容量、低血钾、低体温、中毒、心包填塞、气胸、缺氧、肺动脉栓塞、冠状动脉栓塞等。

12.脑复苏:

(1)首先头部置冰帽、全身大血管处冰敷,必要时人工冬眠,保持亚低温状态,体温调节为33~35℃,以降低脑耗氧。

(2)按医嘱使用甘露醇、激素、利尿剂及改善脑细胞代谢的药物。老年人应慎用甘露醇脱水,因可引起不可逆的肾功能损害,故使用过程中应严密观察肾功能。

13.监测生命体征:

重点观察心律失常情况,持续体温、脉搏、呼吸、血压、心率和血氧饱和度监测。留置导尿,观察和记录每小时尿量,严密记录24小时出入量。

14.抢救过程应及时记录,包括复苏开始时间、用药、抢救措施、病情变化及各种参数。

15.并发症的观察和预防:

(1)心律失常

严密监测心率、心律的变化,有无多源性室性早搏、R on T、室性早搏二联律、三联律、室性心动过速等现象,一旦发现及时处理。

(2)弥散性血管内凝血(DIC)

严密观察口腔粘膜、皮肤的出血点,注意监测实验室结果,如凝血酶原时间、凝血谱等项目。

(3)多脏器功能衰竭(MOF)

严密观察呕吐物、大便的次数及性状,注意应激性溃疡的发生,一般因缺氧引起的消化道出血在多脏器功能衰竭中最早出现。注意球结膜水肿的情况,同时严密观察心、肺、肾等功能。

(4)感染加强皮肤、呼吸道、泌尿道的护理,严格无菌操作。

16.评估复苏是否有效

①面色、指甲、口唇发绀是否改善或消失;

②观察瞳孔有否缩小及对光反应;

③有无反射(睫毛、吞咽反射);

④有无自主呼吸;

⑤心电图波形。

二、心肺脑复苏:

心肺复苏(CPR)术是针对呼吸、心搏停止所采取的抢救措施,包括基本生命支持(BLS)、进一步生命支持(ALS)和持续生命支持(PLS)三部分。而复苏的最终目的是脑功能的恢复,故心肺复苏(CPR)又发展成心肺脑复苏(CPCR)。

口对口呼吸法、胸外心脏按压法和体外电击除颤法构成了现代心肺复苏的三大要素。

2000年、2005年国际心肺复苏新准则有了较大的变革,同时根据临床实证医学的研究和积累,近年来对CPR有了新的认识和进展。

(一)基础生命支持

基础生命支持又称初级复苏或现场急救,即CPR中的A-B-C-D步骤(方法见常见急救操作技术的配合及护理)。

1.A——assessment+airway(判断和畅通呼吸道):

A1评估意识。

A2打开呼吸道,评估呼吸,用3L,即:look看胸廓有否起伏;listen听呼吸气体声音;feel感觉呼吸气流。

2.B——breathing:给予正压呼吸。

3.C——circulation:给予胸部按压。

4.D——defibrillation:评估是VF或VT,是否需电击。

5.给药途径:

(1)静脉给药:首选途径,其特点是安全、方便、起效快。中心静脉或颈外静脉为首选,其次为肘关节或以上部位静脉,手背或足背部位静脉不宜使用。

(2)气管内给药:是其次,在院前急救或无合适的静脉通道条件下给药,剂量是静脉给药的2~2.5倍,常用药物为肾上腺素、阿托品、利多卡因等医|学教育网整理。方法:将所需的药物稀释到10ml,通过气管导管注入气管内,立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机,使药液尽快到达肺泡进入肺循环。

(3)骨髓内给药:6岁或以下的小儿,如果未能在30~60秒静脉穿刺成功,可施行骨髓穿刺进行骨髓内给药。

(4)心内给药:目前不主张使用。

(二)进一步生命支持:

ALS是在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术,建立和维持有效的通气和血液循环,建立有效的静脉通路,识别及治疗心律失常,改善并保持心肺功能及治疗原发病。

1.A——airway建立人工气道

尽快给予呼吸道的器材,呼吸道的器材有口咽通气管、鼻咽通气管、环甲膜穿刺、气管插管等(方法见紧急气道开放与人工气道管理章节)。

(1)气管插管:

尽早尽快的气管插管可确保氧疗,且有助于防止误吸,利于气道吸引和使用多种通气方式及气管内给药。气管插管最好在30秒内完成,停止心肺复苏时间不超过10秒。

(2)环甲膜穿刺:

当用各种方法都不能缓解气道阻塞且又情况紧急时,可用粗针头经环甲膜穿刺后维持通气。

2.B——breathing(呼吸支持)

呼吸道的器材适宜且固定妥善,并保证足够的有效通气及给氧量。

3.C——circulation(心脏循环支持)

除继续人工胸外心脏按压或使用机械胸外心脏按压器以外,应尽快建立静脉通道,心电监护以确认心律失常的种类,给予临床及心律异常的合适治疗方式。

4.D——differential diagnosis:寻找原因,鉴别诊断,并立即处理。

5.给予合适的药物:即心搏骤停时使用的药物和抗心律失常药物。

6.纠正酸中毒和电解质紊乱:

心搏骤停早期大多因通气障碍而引起呼吸性酸中毒,因此须加强通气。当有高血钾、血气分析为代谢性酸中毒时,或心搏骤停心肺脑复苏超过10分钟以上者,则考虑使用碳酸氢钠。碳酸氢钠的剂量宜小,可反复使用,按血气分析结果加以调节,其使用原则为延时、间歇、慎用。

7.脑缺氧的防治:

一般采用低温疗法,尽早头部降温,配合体表降温,必要时采用冬眠合剂,使体温降至32℃~34℃,以降低脑细胞代谢,保护脑细胞。

8.纠正低血压和改善微循环:

当自主循环恢复后,既要用升压药提高脏器灌注,也需要用扩血管药加大脉压,降低体循环血管阻力,减轻心脏负荷,改善微循环。

9.注意监测和防治多脏器功能衰竭:

加强心律、心率、血流动力学、血气、体温、肝肾功能、血凝系统等的监测,尽早采取措施,及时处理,以防治MOF的发生。

三、持续生命支持(PLS):

持续生命支持的重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治,除此之外还应严密监测心、肺、肝、肾、血液及消化器官的功能。

1.脑复苏:

根据脑缺氧损害发生与发展的规律,脑复苏疗法主要针对四个方面,即降低脑细胞代谢率,加强氧和能量供给,促进脑循环,及纠正可能引起继发性脑损害的全身和颅内的病理因素。

(1)维持血压:将血压维持在正常或稍高的水平,以恢复脑循环和改善周身组织灌注。

(2)呼吸管理:脑复苏病人一般采用气管插管人工呼吸机机械辅助呼吸,目前研究表明不再主张过度通气,维持pH值和PaCO2正常即可。

(3)亚低温:对防止脑水肿、降低颅内压非常重要,降温时间越早越好,1小时内降温效果最好,最好在复苏的5~30分钟内进行。

(4)脑复苏药物的应用。

2.维持循环功能:

进行心电、血压监护,密切观察心电图变化,发现心律失常及时处理;观察末梢循环、尿量等,必要时作中心静脉压(CVP)监测。

3.维持呼吸功能:

加强气道管理,保持呼吸道通畅,持续进行有效的人工通气,注意气道湿化和清除呼吸道分泌物,选择适合的通气模式与通气参数,进行血气监测,防治肺部感染,加强抗炎对症治疗,促进自主呼吸尽快恢复正常。

4.纠正酸中毒和电解质紊乱:

根据动脉血气决定碳酸氢钠的用量,监测电解质,及时处理低钾和高钾,纠正低钙。

5.防治肾衰竭:

应留置导尿管,观察尿液的颜色,监测每小时尿量,记录24小时进出量,定时检查血、尿尿素氮和血肌酐浓度、血电解质浓度。重要的是心跳恢复后必须及时稳定循环、呼吸功能,纠正缺氧和酸中毒,从而预防肾衰竭的发生。

6.观察病人的症状和体征:

观察意识、瞳孔、自主呼吸的恢复情况。如果病人瞳孔对光反射恢复,角膜、吞咽、咳嗽等反射逐渐恢复,说明病情好转。

7.并发症的观察和预防

保持室内空气新鲜,病情许可时勤翻身、叩背,防止褥疮的发生;注意口腔及眼部护理,防止继发感染;吸痰时严格无菌操作,以防继发肺部感染。

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