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主讲:章一芹 6月20日19:30-20:30
预约医学教育网小编整理了中医护理的患者入院评估表书写方式如下,希望对护士资格考生备考复习有所帮助。
眉栏
① 职业:应具体填写。如:“医师”,不能填写“医务人员”;工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。
② 婚否:按病人实际情况填写。如“未婚”、“离异”等。
③ 发病季节:在节气发病或节气前后三天发病者可填写某节气。如“冬至”、“立春”等;若不能确定某节气,可填发病季节,如“春季”、“冬季”等。
入院诊断:中西医诊断可选填主要诊断各1~2个。若无中医诊断,可只填写西医诊断。
主诉及简要病情
①主诉:为首行,简明扼要地用一两句话叙述病人最主要的痛苦及持续时间。如:咳嗽、咯痰、喘息反复发作二十年,加重三天。
②简要病情:另起一行。从本次发病的原因或诱因,到目前的主要症状、临床特征及体格检查的阳性体征等着重提出。还要说明舌苔、脉象等。
③既往史:包括诊断+时间+是否治愈。
④过敏史:包括药物和食物。如对青霉素过敏。
⑤四诊检查:运用四诊方法,全面评估病人的整体情况,尤其是与主证有关的,以便采集真实的资料,为辨证分析提供可靠的依据。因此,四诊检查要全面认真,描述尽量用中医术语,记录只填写阳性体征和有意义的阴性体征。各项内容可选择打勾,若无合适的选择,可在其它栏内描述清楚。
体温、脉搏、呼吸、血压、体重应填写入院时的数据,因病重而不能测体重者,可填“卧床”或“免测”等。
⑥辨证:根据病史、四诊观察及检查,确定其病因、病位、病性等(可在所列项目中选择打勾)。
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