新冠疫苗接种前，接种人需要签订疫情防控个人健康信息承诺书下载，包含对近期21天行程以及本人身体情况的健康承诺。医学教育网小编专门提供新冠疫苗接种疫情防控个人健康信息承诺书免费下载：

免费下载：疫情防控个人健康信息承诺书

示例：

疫情防控个人健康信息承诺书

姓名：XXXXX     身份证号：XXXXX

单位：XXXXX

本人承诺:

1.本人过去21天没有去过国家相关部门公布的境内中高风险地区（包括但不限于石家庄市、邢台市、黑河市、沈阳市等）；

2.本人过去21天无境外疫情严重国家或地区的旅行史和居住史；

3.本人没有被判定为新型冠状病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）、密切接触者或与新型冠状病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）行程轨迹有交集；

4.本人家庭成员/办公室同事/同学无2人及以上出现发热、咳嗽、咽痛等症状；

5.本人目前没有发热、干咳、咳痰、咽痛、乏力、腹泻、味觉异常、嗅觉异常等8类症状；

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人:

xx年xx月xx日

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