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中医患者护理记录单书写方法

2019-02-25 10:29 医学教育网
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医学教育网小编整理了中医患者护理记录单书写方法如下,请各位准备护理实习生岗前培训的考生仔细查看。

护理记录是病人在住院期间,责任护士按照护理程序对病人实施护理措施,进行整体护理全过程的护理记录,具有真实性、动态性,亦是评价是否为病人解决问题的记录。其格式目前多采用PIO记录方式。P=诊断(问题);I=措施;O=结果。

内容

① 一般项目:姓名、住院号、记录日期、时间、责任护士,记录后签全名。

② PIO记录力求简明扼要,省时省力,如1P表明在护理问题项目表中第一个护理诊断,第一次记录时,应写诊断名称,不写相关因素。如:腹痛拒按。第二次重复记录时,只写序号,不必写诊断名称。1I表明第一个护理诊断所采取的护理措施(已实施的,不是计划中的);如①半坐卧位。②遵医嘱针刺足三里、天枢穴,留针半小时。并记录护理措施后的效果,即“1O”。如1O:病人诉体位舒适,疼痛缓解。当天有效果的当天记录,几天后有效果的,等效果出现后再记录。

要求

① 记录内容要及时、准确、具体,运用中西医医学术语描述。

② 记录简明扼要,实质性内容重点突出。记录应体现出系统性、动态性,根据病人病情的变化,运用四诊采集资料,经过辨证分析,提出新的护理诊断,制定新的护理措施,充分体现出辨证施护的特点。

③ 护理措施的内容必须具体、切实可行,真正落实到病人身上,不要有虚设的护理措施。

④ 护理措施要体现出“急则护标、缓则护本、标本同护”以及“因时、因人、因地制宜”的护理原则,突出中医辨证施护的特点。

⑤ 记录要有连贯性,能体现病情的动态变化及护理工作的连续性。实施的护理措施应在记录中体现出其效果。如原有口腔溃疡,经几次口腔护理后疼痛减轻或溃疡面愈合。

⑥ 记录时间、间隔次数根据病情变化而定。危重病人设特护记录者可记在危重病人记录单内。一级护理病人每周记录2~3次;二级护理病人每周记录一次;若有特殊病情变化应随时记录。

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