概述

　　特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpera，ITP）是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。临床特征为广泛皮肤粘膜及内脏出血、外周血中血小板减少、血小板生存时间缩短，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍及自身抗体出现。临床分为两型，急性型多见于儿童，慢性型好发于40岁以下的女性。

　　病因和发病机制

　　ITP的病因尚未明确。与发病相关的因素如下：

　　一、感染与免疫因素1、急性型多发生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后，提示血小板减少与对原发感染的免疫反应间有关，可能感染后，在体内形成抗原－抗体复合物，通过其抗体分子上的FC片段与血小板上FC受体相结合。附有免疫复合物的血小板易在单核噬细胞系统内被破坏，而导致血小板减少。这一现象在体外已得到证实，故可认为是一种免疫复合体病。另一种理论认为，感染因素改变了血小板膜的结构，使其具有抗原性，致产生抗自身血小板抗体（自身免疫性疾病）。或者抗病毒抗体对血小板膜抗原有交差免疫反应。这些假说尚待证实。

　　2、慢性型患者中约半数可测出血清中有抗血小板抗体，该抗体分别属于免疫球蛋白G、M、A、C3、C4等，而以IgG最多见。血小板表面亦可结合免疫球蛋白，称血小板表面相关免疫球蛋白（PAIg），一般认为PAIgG可能是真正的抗血小板抗体，通过其IgG分子上Fab片段与血小板特异性抗原结合，然后通过其FC片段与巨噬细胞受体结合，致血小板被吞噬和破坏。若血小板表面结合的IgG量多时，则可形成IgG双体，并激活补体，巨噬细胞上的FC和C3b受体起协同作用，血小板更易被破坏。PAIgG量与病情呈正相关。血小板和巨核细胞二者有共同抗原性，巨核细胞亦可直接受破坏。ITP患者产生抗血小板抗体的相关抗原，可能为血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa.二、细胞免疫在发病机制中具体作用尚不清楚。TS的功能缺陷可能在本病中起一定作用。

　　三、肝脾脏因素通过体内闪烁扫描技术，以放射性同位素标记之抗体作用于血小板，发现约59％的结合抗体和血小板在脾内破坏；约14％在肝内破坏，以破坏结合抗体量多的血小板为主，故后者多见于重症病例。此外，脾脏也是自身抗体合成的主要部位。

　　四、遗传因素HLA-DRW9、HLA-DQW3阳性与ITP密切相关的事实表明，ITP的发生在一定程度上可能受基因的调控，其机制有待进一步阐明。

　　五、其他ITP在女性多见，且发生于40岁以前，可能与雌激素对血小板生成有抑制作用，并能促进单核巨噬细胞对结合抗体血小板的吞噬作用。

　　临床表现

　　一、急性型ITP：

　　（一）起病方式：

　　多为10岁以下儿童，两性无差异。多在冬、春季节发病。80%患者起病前1-2周常有常有上呼吸道感染或病毒感染（风疹、麻疹、水痘等）。起病急骤，可伴有发热、畏寒，（二）出血1、皮肤粘膜出血皮肤出血表现为全身瘀点或紫癜、瘀斑，密集色红，以四肢及易于碰撞部位多见，严重者可融合成片甚或形成血肿，鼻、齿龈出血、口腔舌粘膜血泡也较为常见，2、内脏出血血小板常低于20×109/L，出现内脏出血。胃肠道、泌尿系统出血如呕血、黑粪、咯血、尿血、阴道出血等，颅内、脊髓及脑膜出血较少见，但如见有口腔、舌大片紫斑或血疱，双伴见头痛或呕吐，往往为颅内出血先兆，要特别警惕。一般出血程度与血小板减少程度成正比。颅内出血时可出现相应神经系统症状如意识障、瘫痪、抽搐，是本病致死的主要原因。

　　3、其他出血量过大、范围过于广泛者，可出现不同程度的贫血、血压下降甚至失血性休克。

　　二、慢性型ITP：

　　（一）起病方式：

　　占ITP的80％，多为20～50岁，女性为男性的3～4倍。一般起病隐袭，无前驱症状，较难确定发病时间。

　　多数在确诊数月甚至数年已有易发紫癜、鼻衄、牙龈参血、月经过多、小手术或外伤后出血时间延长等病史。

　　（二）出血倾向出血程度不一，一般较轻，紫癜散在色淡，多发生在下肢，很少出现血肿或血疱，牙龈渗血多于鼻出血，月经过多者常伴有缺铁性贫血。在本病发作时，亦可见消化道、泌尿系统出血，甚至颅内出血或失血性休克，其病死率<1%，多因上呼吸道感染或过劳诱发急性发作，每次发作可延续数周甚至数月。缓解期出血不明显，仅有血小板计数减少。此期体征与急性型相同。

　　实验室及其他检查

　　1.血象出血不重者多无红、白细胞的改变，偶见异常淋巴细胞，提示由于病毒感染所致。急性出血时期或反复多次出血之后，红细胞及血红蛋白常减少，白细胞增高，网织红细胞于大出血后可增多。周围血中最主要的是改变是血小板减少至100×109L以下，出血轻重与血小板高低成正比，血小板＜50×109L时可见自发出血，＜20×109L时出血明显，＜10×109L时出血严重。慢性患者血小板多在30～80×109／L，可见血小板形态大而松散，染色较浅；出血时间延长，凝时时间正常，血块收缩不良或不收缩；凝血酶原消耗减少，凝血活酶生成不良。血小板极度减少时，由于缺乏血小板第3因子，可致凝血时间延长，血小板寿命很短。

　　2.骨髓象出血严重者可见反应性造血功能旺盛。急性病例巨核细胞总数正常或稍高；慢性病人巨核细胞多增高，多在0.2×109L（200/mm3）以上，甚至高达0.9×109L〔正常值（0.025～0.075）×109L〕。巨核细胞分类：原巨核细胞和幼稚巨核细胞百分比正常或稍高；成熟未释放血小板的巨核细胞显著增加，可达80%；而成熟释放血小板的巨核细胞极少见。为了确诊此病而排除白血病或再生障碍性贫血时须进行骨髓检查。

　　3.血小板抗体检查主要是血小板表面IgG（PA IgG）增高，阳性率为66%～100%.发同时检测PAIgG、PAIgM、PAIgA可提高检测阳性率。PAIgG增高并非本病特异性改变，在其它免疫性疾病亦可增高。但非免疫性血小板减少性紫癜PAIgG不增高。此外系统观察PAIgG变化对ITP的预后有指导意义。一般在PAIgG下降时血小板才上升，有人报告每个血小板PAIgG量＞1.1×10-12g的病例用激素治疗无效，而每个血小板PAIgG量为（0.5～1.0）×10-12g的病例激素疗效好。切脾前如果PAIgG极高亦预示手术效果不好。如激素治疗或切脾手术后PAIgG恢复正常则预后好。如PAIgG持续增高则提示治疗无效。此外还可测血清中血小板抗体，约54%～57%病人血清中抗体增加。但血清中游离的血小板抗体与血小板表面IgG的阳性率并不平行。

　　4.血小板寿命缩短应用同位素51Cr或111In标记血小板输给ITP病人：进行测定，病人血小板寿命明显缩短，甚至只有几小时（1～6小时，正常为8～10天）。应用同伴素体表计数法还可测出血小板阻留和破坏部位（脾、肝、肺、骨髓）。应用血小板粘附与聚集试验等对慢性ITP病人有时可测出血小板功能异常。

　　诊断国内诊断标准（1）多次化验检查血小板减少；

　　（2）脾脏不增大或仅轻度增大；

　　（3）骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍；

　　（4）具备以下5点中任何一点：①强地松治疗有效；②脾功除有效；③PAIg增高；④PAC3增高；⑤血小板寿命缩短；

　　（5）排除继发性血小板减少症；

　　（6）特发性血小板减少性紫癜重症型标准：①有三个以上部位出血；②血小板计数＜10×109L.

　　鉴别诊断（1）再生障碍性贫血：

　　表现为发热、贫血、出血三大症状，肝、脾、淋巴结不大，与特发性血小板减少性紫癜伴有贫血者相似，但一般贫血较重，白细胞总数及中性粒细胞多减少，网织红细胞不高。骨髓红、粒系统生血功能减低，巨核细胞减少或极难查见。

　　（2）急性白血病：

　　ITP特别需与白细胞不增高的白血病鉴别，通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。

　　（3）过敏性紫癜：

　　为对称性出血斑丘疹，以下肢为多见，血小板不少，一般易于鉴别。

　　（4）红斑性狼疮：

　　早期可表现为血小板减少性紫癜，有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞（LEC）可助鉴别。

　　（5）Wiskortt-Aldrich综合征：

　　除出血及血小板减少外，合并全身广泛湿疹并易于感染，血小板粘附性减低，对ADP、肾上腺素及胶原不发生凝集反应。属性顾隐性遗传性疾病，男婴发病，多于1岁内死亡。

　　（6）Evans综合征：

　　特点是同时发生自身免疫性血小板减少和溶血性贫血，Coomb′s试验阳性，病情多严重，多数病人经激素或脾切除治疗有效。

　　（7）血栓性血小板减少性紫癜：

　　见于任何年龄，基本病理改变为嗜酸性物栓塞小动脉，以前认为是血小板栓塞，后经荧光抗体检查证实为纤维蛋白栓塞。这种血管损害可发生在各个器官。临床上表现为血小板减少性出血和溶血性贫血，肝脾肿大，溶血较急者可发热，并有腹痛、恶心、腹泻甚至出现昏迷、惊厥及其他神经系症状。网织红细胞增加，周围血象中出现有核红细胞。血清抗人球蛋白试验一般阴性。可显示肾功能不良，如血尿、蛋白尿、氮质血症、酸中毒。预后严重，肾上腺皮质激素仅有暂时组合缓合作用。

　　（8）继发性血小板减少性紫癜：

　　严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少。各种脾肿大疾病、骨髓受侵犯疾病、化学和药物过敏和中毒（药物可直接破坏血小板或抑制其功能，或与血浆成分合并，形成抗原复合物，继而产生抗体，再由抗原抗体发生过敏反应，破坏血小板。过敏反应开始时可见寒战、发热、头痛及呕吐等）、溶血性贫血均可伴有血小板减少，应仔细检查，找出病因，以与特发性血小板减少性紫癜鉴别。

　　治疗

　　一、一般治疗急性型及重症者应住院治疗，限制活动，加强护理，避免外伤，尤其是头部外伤，重度者卧床休息。应积极预防及控制感染，阿司匹林可致出血，亦须避免。给予足量液体和易消化饮食，避免腔粘膜损伤。为减少出血倾向，常给大量维生素C及P……禁用阿斯匹林等一切影响血小板聚集的药物，以免加重出血。止血药物对症处理也很重要，如①止血敏可降低毛细血管通透性、使血管收缩、缩短出血时间，还可加强血小板粘附功能，加速血块收缩。每次250～500mg，肌肉或静脉滴注，每次250～750mg加5％葡萄糖溶液或生理盐水，2～3次／日。②安络血，可稳定血管及其周围组织中的酸性粘多糖，使血管脆性减低。10～20mg，每日三次口服，或60～100mg，加入5％葡萄糖溶液500ml静脉滴注③抗纤溶药物，如6－氨基已酸4～6g，加入5～10％葡萄糖水250ml静脉滴注，后每次用1g维持，一日量最多不超过20g.止血芳酸，每次0.1～0.3g加5％葡萄糖液，静脉滴注，每日最大量0.6g.止血环酸0.25g，每日3～4次口服，或0.25g 静脉滴注，每日1～2次。可酌情选用。慢性型女性患者月经过多时，于月经来潮前10～14天起，每日给予肌肉注射丙酸睾丸酮50mg，至月经来潮时停用，常有较好疗效。

　　二、肾上腺皮质激素1、作用机制一般认为激素的疗效系由于：①降低毛细胞细血管通透性，减少出血倾向；②减低免疫反应，并可减少PAIgG的产生及抑制脾脏单核巨噬细胞对附有抗体血小板的吞噬作用。故在ITP患者早期应用大量激素后，出血现象可较快好转。

　　2、用法目前仍主张在发病1个月内（特别是2周内）病情为中度以上或发病时间虽长，但病情属重度以上的病人应给予激素治疗。用药原则是早期、大量、短程。一般用强的松60mg/m2？d（2mg/kg？d）分2～3次或清晨一次口服。若出血严重，强的松可用至120mg/m2？d口服或用氢化可的松400mg/m2？d或氟美松10～15mg/m2？d静脉点滴，待出血好转即改为强的松60mg/m2？d.一般用药3周左右，最长不超过4周，逐渐减量至停药。

　　三、脾切除脾切除是ITP的有效疗法之一。指征：①慢性ITP，内科积极治疗6个月无效；②肾上腺皮质激素疗效差，或需用较大剂量维持者（30～40mg/d）；③对激素或免疫抑制应用禁忌者；④51Cr标记血小板检查，若血小板主要阻留在脾脏，则脾脏有效率可达90％，若阻留在肝脏，则70％的脾切除无效。

　　禁忌症：①年龄小于2岁；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手术。

　　脾切除有效率可达70～90％，术后复发率9.6～22.7%.长期效果为50～60％。

　　四、免疫抑制剂1、适应症：①糖皮质激素或脾切除治疗效果不佳者。②有使用糖皮质激素或脾切除禁忌症。③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。

　　2、主要药物：

　　①长春新碱每次1.5～2mg/m2（最大剂量2mg/次）静脉注射每周一次；或每次0.5～1mg/m2加生理盐水250ml缓慢静脉滴注，连用4～6周为1疗程。用药后血小板可见上升，但多数病人停药后又下降，仅少数可长期缓解。因疗效短暂，故较适用于手术前准备。

　　②环磷酰胺2～3mg/kg？d口服或每次300～600mg/m2静脉注射，每周1次。有效时多在2～6周，如8周无效可停药。有效者可继续用药4～6周。

　　③硫唑嘌呤1～3mg/kg？d，一般一个月后方可显效。

　　④环孢素  主要用于难治性ITP，250-500mg/d，口服，3-6周为一疗程，维持量50-100 mg/d，可持续半年以上。

　　五、免疫球蛋白1、作用：①抑制自身抗体的产生；②抑制单核巨噬细胞的FC受体的功能；③保护血小板免被血小板抗体附着。

　　2、适应证：①并发严重出血的急性重症ITP；②慢性ITP患者手术前准备；③难治性ITP.疗效60％左右，能快速升高血小板，但不能持久。首次剂量400mg/kg静脉滴注，连续5天，维持量400mg/kg每1～6周一次。皮质激素能影响免疫球蛋白对巨噬细胞的阻断作用，不宜合用。

　　六、达那唑（danazol，炔羟雄烯异恶唑）

　　是一种合成雄激素，但其雄性作化用已被减弱。其作用可能是与恢复抑制性T细胞功能使抗体减少有关。剂量为每日口服400～800mg，疗程≥2个月，孕妇禁用，定期查肝功能。

　　七、输注血小板用于有危及生命的出血患者或术前准备。6～20U／日，每输血小板2.5U（每单位相当于200ml全血所含血小板），可使血小板升高10×109／L.如先输注免疫球蛋白再输注血小板，可使血小板寿命延长。输注血小板易使受者产生同种抗体，影响以生输注效果。

　　八、血浆置换适用于急性重症患者，以图在短时间内除去部分抗血小板抗体。每日交换血浆3～5单位，连续数日。慢性ITP一般无效。

　　九、促血小板生成药目前尚无有效的促血小板生成药。可用肌苷200～600mg，每日三次口服；或200～600mg静脉注射或滴注，每日1～2次。氨肽素1g，每日三次口服。核苷酸100～200mg，每日三次口服。

　　十、中医中药慢性ITP的中医辩证大多属气虚出血，宜用养气止血法，代表方为归脾汤。

　　疗效标准1、显效：血小板计数恢复在正常，无出血症状，持续3个月以上，连续2年以上无复发者为基本痊愈。

　　2、良效：血小板计数升至50×109/L，或较原水平上升30×109/L以上，无或基本无出血，持续2个月以上。

　　3、进步：血小板计数有所上升，出血症状改善，持续2周以上。

　　4、无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化。

　　预后

　　1、急性型病程一般2-6周，长的可达半年，约80%可自行缓解，痊愈后很少复发，病程超过半年以上仍不能恢复者，应考虑为慢性型。

　　2、慢性型常反复发作，自行缓解少见。