实验室及其他检查

　　一、尿液检查注意尿色改变，酱油色尿提示有溶血或软组织严重破坏，尿呈酸性。肾前性 ARF 时尿浓缩，尿比重和渗透压高；肾性 ARF 为等渗尿，尿比重在 1.010~1.014 .尿常规检查，镜下见到宽大的棕色管型，即为肾衰竭管型，提示急性肾小管坏死，对 ARF 有诊断意义；大量红细胞管型及蛋白提示急性肾小球肾炎；有白细胞管型提示急性肾孟肾炎。肾前性和肾后性 ARF ，早期阶段尿液检查常无异常或有红细胞、白细胞。

　　二、血液检查①血常规检查。嗜酸性细胞明显增多提示急性间质性肾炎的可能。轻、中度贫血与体液潴留有关。

　　②血尿素氮和肌酐。若每日血尿素氮升高 3.6~7.1mmol/L ，血肌酐升高 44.2~88.4 μ mol/L ，则表示有进行性 ARF ，或有高分解代谢存在。

　　③血清电解质测定。血钾浓度常升高，可大于 5.5mmol/L ，少数可正常或偏低；血钠可正常或偏低；血磷升高，血钙降低。

　　④血 pH 或血浆 [HCO 3 - ] 浓度。血 pH 常低于 7.35 ， [HCO 3 - ] 浓度多低于 20mmol/L ，甚至低于 13.5mmol/L .三、影像学检查主要用于诊断肾后性 ARF . B 超检查可显示双肾大小以及肾输尿管积水；尿路平片、 CT 平扫可发现尿结石影；如怀疑尿路梗阻，可作逆行尿路造影，输尿管插管既可进一步确定梗阻又有治疗作用。磁共振水成像可显示尿路梗阻部位及程度。 X 线或放射性核素检查可发现肾血管有无阻塞，确诊则需行肾血管造影，但应特别注意造影剂肾毒性。对老年人、肾血流灌注不足和肾小球滤过率减少者，毒性更大，会加重急性肾衰竭。

　　四、肾穿刺活检通常用于没有明确致病原因的肾实质性急性肾衰竭，如肾小球肾炎、血管炎、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜及过敏性间质性肾炎等。

　　鉴别诊断

　　在鉴别诊断方面，应首先除外肾前性少尿和肾后性尿路梗阻。确定为肾实质性时，尚应鉴别是肾小球、肾血管或肾间质病变引起。因不同病因、不同病理改变，在早期有截然不同的治疗方法。如过敏性肾间质病变和肾小球肾炎引起者多需糖皮质激素治疗，而肾小管坏死引起者则否。

　　（一）急性肾小管坏死与肾前性少尿鉴别患者有容量不足或心血管衰竭病史，单纯性肾前性衰竭氮质血症程度多不严重，补充血容量后尿量增多，血Cr恢复正常。尿常规改变也不明显，尿比重在1.020以上，尿渗透浓度大于550mOsm/kg，尿钠浓度在15mmol/L以下，尿、血肌酐和尿素氮之比分别在40∶1和20∶1以上。但老年病例单纯肾前性衰竭时若原先已有肾功能损害者，则亦反映出肾实质衰竭的改变。

　　（二）急性肾小管坏死与肾后性尿路梗阻鉴别有泌尿系结石、盆腔脏器肿瘤或手术史，突然完全性无尿或间歇性无尿（一侧输尿管梗阻而对侧肾功能不全可表现为少尿或非少尿），有肾绞痛与肾区叩击痛，尿常规无明显改变，B型超声波泌尿系统检查和尿路X线检查常可较快作出鉴别诊断。

　　（三）急性肾小管坏死与重症急性肾小球肾炎或急进性肾小球肾炎鉴别重症肾炎早期常有明显水肿、高血压、大量蛋白尿伴明显镜下或肉眼血尿和各种管型等肾小球肾炎改变。对诊断有困难，拟用免疫抑制剂治疗时应做肾活组织检查明确诊断。

　　（四）急性肾小管坏死与急性肾间质病变相鉴别主要依据引起急性间质性肾炎的病因，如药物过敏或感染史，明显肾区疼痛。药物引起者尚有发热、皮疹、关节疼痛、血嗜酸性细胞增多等。本病与ATN鉴别有时困难，亦应先做肾活组织检查，多数急性肾间质肾炎需用糖皮质激素治疗。

　　治疗

　　（ 一 ） 少尿期治疗 治疗原则是维持内环境的稳定。

　　1. 限制水分和电解质密切观察并记录 24 小时出入水量，包括尿液、粪便、引流液、呕吐物量和异常出汗量。量出为入，以每天体重减少 0.5kg 为最佳，反映当日病人体内液体的平衡状态。以“显性失水 + 非显性失水 - 内生水”的公式为每日补液量的依据，宁少勿多，避免引起水中毒。显性失水指尿量、消化道排出或引流量以及其他途径丢失的液体。非显性失水为皮肤及呼吸道挥发的水分，一般在 600~1000ml/d 之间。中心静脉压或肺动脉模压监测能反映血容量状况。严禁摄入钾，包括食物和药物中的钾。血钠维持在 130mmol/L 左右，除了纠正酸中毒外，一般毋须补充钠盐。注意补充适量的钙。

　　2. 预防和治疗高血钾高血钾是少尿期最主要的死亡原因。应严格控制佣的摄入，减少导致高血佣的各种因素，并采用相应的有效措施，如供给足够的热量、控制感染、清除坏死组织、纠正酸中毒、不输库存血等。当血钾 >5.5mmol/L ，应采用下列方法治疗： 10% 葡萄糖酸钙 20ml 经静脉缓慢注射或加入葡萄糖溶液中滴注，以钙离子对抗御离子对心脏的毒性作用；或以5%碳酸氢钠100ml静脉滴注或 25g 葡萄糖及 6U 胰岛素缓慢静脉滴注，使钾离子进入细胞内而降低血钾。此方法起效快但仅短时间有效果。当血钾 >6.5mmol/L 或心电图呈高血钾图形时，有透析指征。亦可口服钙型离子交换树脂与钾交换，使钾排出体外。1g树脂可交换钾 0.8~1.0mmol .每日口服 20~60g 可有效降低血钾，但起效所需时间长。将树脂混悬于 25% 山梨醇或葡萄糖液150ml中保留灌肠亦有效。

　　3. 纠正酸中毒通常酸中毒发展较慢，并可由呼吸代偿。在有严重创伤、感染或循环系统功能不全时，可发生严重酸中毒。当血浆 [HCO 3 - ] 低于 15mxnol/L 时，应予碳酸氢盐治疗。应控制所用的液体量，避免血容量过多。血液滤过 （CAVH 或 CVVH） 是治疗严重酸中毒的最佳方法。

　　4. 维持营养和供给热量目的是减少蛋白分解代谢至最低限度，减缓尿素氮和肌酐的升高，减轻代谢性酸中毒和高血钾。补充适量的碳水化合物能减少蛋白质分解代谢，体重 70kg 的病人经静脉途径补充 100g 葡萄糖可使蛋白的分解代谢由每日 70g 降至 45g； 补充 200g 葡萄糖则蛋白分解代谢降至每日 20~30g .但再增加摄入量，蛋白分解代谢不再减少。鼓励通过胃肠道补充，不必限制口服蛋白质，每日摄入 40g 蛋白质并不加重氮质血症，以血尿素氮与肌酐之比不超过 10：1 为准。透析时应适当补充蛋白质。注意补充维生素。

　　5. 控制感染是减缓 ARF 发展的重要措施。各种导管包括静脉通路、导尿管等，可能是引起感染的途径，应加强护理。需应用抗生素时，应避免有肾毒性及含钾药物，并根据其半衰期调整用量和治疗次数。

　　6. 血液净化 （hemopurification）

　　是 ARF 治疗的重要组成部分。血液净化对进行性氮质血症 （ 血尿素氮 >3%6mmol/L） 、高钾血症、肺水肿、心力衰竭、脑病、心包炎、代谢性酸中毒和缓解症状等均有良好效果。当血肌酐 >442 μ mol/L ，血钾 >6.5mmol/L ，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，水中毒出现症状和体征时，应及早采用血液净化措施。其目的是：①维持体液、电解质、酸碱和溶质平衡；②防止或治疗可引起肾进一步损害的因素 （ 如急性左心衰竭 ） ，促进肾功能恢复；③为原发病或并发症的治疗创造条件，如营养支持、热量供给及抗生素应用等。

　　常用的血液净化分为三种：血液透析 （hemodialysis ， HD） ，连续性肾替代治疗 （continous renal replace treatment ， CRRT） 和膜透析（ peritoneal dialysis ， PD ）。以上三种方法的原理，技术各不相同，其疗效和副作用也不同，临床上针对不同的病人，选择不同的方法；对同一病人，由于 病情的变化，必须及时调整血液净化治疗方案。

　　（1）    血液透析：

　　适用于高分解代谢的 ARF ，病情危重、心功能尚稳定、不宜行腹膜透析者。原理和方法：通过血泵将血液输送到透析器，经透析的血液再回输入病人体内。透析器内的半透膜将血液与透析液分隔，根据血液与透析液间浓度梯度以及溶质通过膜的扩散渗透原理进行溶液与溶质交换，以达到去除水分和某些代谢产物的目的。

　　根据临床治疗的需要，血液透析技术又分为间歇性血液透析（ IHD ）、单纯超滤（ UF ）或序贯超滤、血液滤过 （HF） 和间歇性血液透析滤过 （IHDF） 等。血液透析的优点是能快速清除过多的水分、电解质和代谢产物。 UF 能快速清除过多的体液，而 IHD 对小分子溶质包括 K + 的清除效果较好。缺点是需要建立血管通路；缺乏有效的无肝素抗凝治疗，会加重出血倾向；透析影响血流动力学稳定，不利于再灌注和有效血容量的维持以及需要昂贵的特殊设备。

　　（2） 连续性肾替代治疗 （CRRT） ：

　　ARF 伴血流动力不稳定和多器官功能衰竭时更适宜于应用此治疗方法。原理和方法：利用病人自身血压 （ 静脉或动脉 ） 将血液送入血液滤器，通过超滤清除水分和溶质，血液和替代液体再回输入体内。若动脉血不足以维持血液流动，可应用血液透析机的外部血泵提供动力，进行由静脉到静脉的滤过。 CRRT 技术都使用高通透性的合成半透膜，根据清除溶质的动力不同和溶质清除机制不同， CRRT 技术又分为连续性动脉与静脉血液滤过 （CAVH） 和连续性静脉与静脉血液滤过 （CVVH） 等。 CRRT 与 IHD 的不同是连续血液透析中透析液的流速 （8~34ml/min） 明显低于血流速度，从而可以使透析液完全或近于完全饱和。其优点在于血流动力学稳定性好，操作简便，每日可清除水分 10~14L ，保证了静脉营养的实施。缺点是需动脉通道和持续应用抗凝剂，且 K + 、 Cr 、 BUN 的透析效果欠佳。

　　（3） 腹膜透析：

　　适用于非高分解代谢的 ARF ，以及有心血管功能异常、建立血管通路有困难、全身肝素化有禁忌和老年病人。近期有腹部手术史、腹腔有广泛粘连、肺功能不全和置管有困难者不适合腹膜透析。原理和方法：腹膜透析 （PD） 是持续肾替代治疗最早的形式。腹膜是高通透性的天然半透膜，腹膜具有弥散和渗透作用，还有吸收和分泌功能。 PD 利用腹膜毛细血管内的血液与透析液之间的浓度差，使血液中的水分、电解质和蛋白质代谢产物进入腹腔，腹腔中的水分和溶质也可经腹膜进入血液，直至双方的离子浓度趋于平衡。腹膜透析需向腹腔内置管和注人透析液。透析液的主要成分是葡萄糖，通常透析液葡萄糖浓度为 1.5% 、 2.5% 和 4.5% .葡萄糖浓度每提高 0.5% ，渗透压提高 50mmol/L .一般用 8000~10 000ml 透析液可透出水分约 500~2000ml ，尿素氮每日平均可下降 3.3~7.8mmol/L ；应用无钾透析液，每日可清除钾离子 7.8~9.5mmol/L .根据每日治疗时间和透析液在腹腔内的滞留时间，腹膜透析可分为间歇性腹膜透析 （IPD） 、连续不卧床腹膜透析 （CAPD 、 CCPD） 和潮式腹膜透析 （TPD） .其优点是不需特殊设备，不会影响血流动力学的稳定，不用抗凝剂，不需要血管通路。缺点是对水、电解质和代谢产物的清除相对较慢，会发生腹腔感染和漏液。透析液中应加入肝素 （ 每升中加入 250~500U）， 用以防止导管堵塞；加入适当的抗生素和实施严格的无菌操作，以预防感染。由于腹膜透析时丢失较多蛋白质，应予补充白蛋白。 （ 二 ）

　　（二）多尿期的治疗多尿期初，由于肾小球滤过率尚未恢复，肾小管的浓缩功能仍较差，血肌酐、尿素氮和血钾还可以继续上升；当尿量明显增加时，又会发生水、电解质失衡，此时病人全身状况仍差，蛋白质不足，容易感染，故临床上仍不能放松监测和治疗。治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，增进营养，补充蛋白质，治疗原发病和防止各种并发症。当出现大量利尿时，既要防止水分和电解质的过度丢失，还要注意因为补液量过多导致利尿期的延长。液体补充一般以前一天尿量的 2/3 或 1/2 计算，使机体轻度负平衡而不出现脱水现象。当 24 小时尿量超过 1500ml 时，可酌量口服钾盐，超过 3000ml 时，应补充 3~5g/d 钾盐。注意适当补充胶体，以提高胶体渗透压。

　　（三）恢复期的治疗除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注意营养，避免使用损害肾脏的药物。

　　预防

　　虽然 ARF 的防治受到日益重视，早期诊断和早期干预以及透析方法不断改进，然而 ARF 的死亡率仍高达 50% 左右，采取有效的预防措施非常重要。

　　1. 注意高危因素 ARF 的高危因素包括严重创伤、大手术、全身性感染、持续性低血压和肾毒性物质等均应及时处理。采用顺销等化疗前和化疗时，补充足够的水分有预防作用。

　　2. 及时正确的抗休克治疗，保持血流动力学稳定；积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，以避免肾性 ARF 发生。

　　3. 对严重软组织挤压伤和误输异型血，除积极处理原发病外，要应用 5% 碳酸氢钠 250ml 碱化尿液，用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞。

　　4. 在某些手术 （ 如腹主动脉瘤和肾移植手术 ） 前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或呋塞米 （ 速尿 ） ，以保护肾功能。甘露醇用量不宜超过 100g ，呋塞米 1~3g/d .可使少尿型 ARF 转变为非少尿型。多巳胺 0.5~2 μ g/（kg ？ min） 可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量。

　　5. 少尿出现时可应用补液试验，对区分肾前性和肾性 ARF ，以及预防肾性 ARF 有帮助。