概述

　　特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）又称自身免疫性血小板减少性紫癜（immune hrombocytopenic purpura），是小儿最常见的出血性疾病，其特点是自发性出血，血小板减少，出血时间延长和血块收缩不良，骨髓中巨核细胞的发育受到抑制。临床上分为急性型和慢性型两种。

　　病因和发病机制

　　约80%病儿在发病前3周左右有病毒感染史，多为上呼吸道感染，还有约20%病人的先驱病是风疹、麻疹、水痘、腮腺炎、传染性单核细胞增多症、肝炎、巨细胞包涵体病等疾病。约1%病例因注射活疫苗后发病。

　　目前认为病毒感染引起ITP不是由于病毒的直接作用而是有免疫机制参与；因为常在病毒感染后2～3周发病，且患者血清中大多数存在血小板表面包被抗体（PAIgG）增加，引起血小板被吞噬细胞所破坏。急性型比慢性型抗体量更高，血小板破坏更多。有的病人同时发生血小板减少性紫癜和自身免疫性溶血；新生儿患者均半数母亲患有同样疾病；这些现象都支持ITP是免疫性疾病。

　　临床表现

　　一、急性型较常见，病程≤6个月，发病年龄多见于2-6岁，男女发病无明显差异。于发病前1-3周有病毒感染史。起病急，以自发性皮肤和粘膜出血为突出表现。多为针尖大小的皮内或皮下出血点，也见淤斑，四肢较多，但也可为全身性出血斑或血肿；伴有鼻或齿龈出血、胃肠道出血和血尿等。青春期女孩可见月经过多。其它部位出血如胸腔、腹腔、关节等处，极为少见。急性暴发发病常伴有发热。出血严重者可有失血性贫血，侧可发生失血性休克。常伴有局部血肿的相应症状，颅内出血时表现为头痛、嗜睡、昏迷、抽搐、麻痺等症状，是ITP致死的主要原因。急性暴发型病人除血小板减少外，常伴有血管壁的损害，故出血较重。10%～20%患者有轻度脾肿大。

　　二、慢性型病程＞6个月，多见于学龄期儿童，女孩较多。起病缓慢，出血症状较轻，主要为皮肤和粘膜出血，持续性或反复发作。病情发作与缓解交替出现，约30%-50%的病例自然痊愈。

　　三、依照病情分为四度：

　　1、轻度：血小板＜100×109/L（10万/mm3）而＞50×109/L，只在外伤后出血；

　　2、中度：血小板≤50×109/L而＞25×109/L，尚无广泛出血；

　　3、重度：血小板＜25×109/L而＞10×109/L，见广泛出血，外伤处出血不止。

　　4、极重度：血小板＜10×109/L，自发性出血不止，危及生命（包括颅内出血）。

　　实验室及其他检查

　　一、血象出血不重者多无红、白细胞的改变，偶见异常淋巴细胞，提示由于病毒感染所致。急性出血时期或反复多次出血之后，红细胞及血红蛋白常减少，白细胞增高，网织红细胞于大出血后可增多。周围血中最主要的是改变是血小板减少至100×109L以下，出血轻重与血小板高低成正比，血小板＜50×109L时可见自发出血，＜20×109L时出血明显，＜10×109L时出血严重。慢性患者可见血小板形态大而松散，染色较浅；出血时间延长，凝时时间正常，血块收缩不良或不收缩；凝血酶原消耗减少，凝血活酶生成不良。血小板极度减少时，由于缺乏血小板第3因子，可致凝血时间延长，血小板寿命很短。

　　二、骨髓象出血严重者可见反应性造血功能旺盛。急性病例巨核细胞总数正常或稍高；慢性病人巨核细胞多增高，多在0.2×109L（200/mm3）以上，甚至高达0.9×109L〔正常值（0.025～0.075）×109L〕。巨核细胞分类：原巨核细胞和幼稚巨核细胞百分比正常或稍高；成熟未释放血小板的巨核细胞显著增加，可达80%；而成熟释放血小板的巨核细胞极少见。为了确诊此病而排除白血病或再生障碍性贫血时须进行骨髓检查。

　　三、血小板抗体检查主要是血小板表面IgG（PA IgG）增高，阳性率为66%～100%.发同时检测PAIgG、PAIgM、PAIgA可提高检测阳性率。PAIgG增高并非本病特异性改变，在其它免疫性疾病亦可增高。但非免疫性血小板减少性紫癜PAIgG不增高。此外系统观察PAIgG变化对ITP的预后有指导意义。一般在PAIgG下降时血小板才上升，有人报告每个血小板PAIgG量＞1.1×10-12g的病例用激素治疗无效，而每个血小板PAIgG量为（0.5～1.0）×10-12g的病例激素疗效好。切脾前如果PAIgG极高亦预示手术效果不好。如激素治疗或切脾手术后PAIgG恢复正常则预后好。如PAIgG持续增高则提示治疗无效。

　　此外还可测血清中血小板抗体，约54%～57%病人血清中抗体增设。但血清中游离的血小板抗体与血小板表面IgG的阳性率并不平行。

　　四、血小板寿命缩短应用同位素51Cr或111In标记血小板输给ITP病人：进行测定，病人血小板寿命明显缩短，甚至只有几小时（1～6小时，正常为8～10天）。应用同伴素体表计数法还可测出血小板阻留和破坏部位（脾、肝、肺、骨髓）。应用血小板粘附与聚集试验等对慢性ITP病人有时可测出血小板功能异常。

　　诊断临床以出血为主要症状，无明显肝、脾及淋巴结肿大，血小板计数＜100×109/L，骨髓核细胞为主，巨核细胞总数增加或正常，血清中检出抗血小板抗体（PAIgG、M、A），血小板寿命缩短，并排除其他引起血小板减少的疾病即可诊断。

　　鉴别诊断一、继发性血小板减少性紫癜严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少。各种脾肿大疾病、骨髓受侵犯疾病、化学和药物过敏和中毒（药物可直接破坏血小板或抑制其功能，或与血浆成分合并，形成抗原复合物，继而产生抗体，再由抗原抗体发生过敏反应，破坏血小板。过敏反应开始时可见寒战、发热、头痛及呕吐等）、溶血性贫血均可伴有血小板减少，应仔细检查，找出病因，以与特发性血小板减少性紫癜鉴别。

　　二、血栓性血小板减少性紫癜见于任何年龄，基本病理改变为嗜酸性物栓塞小动脉，以前认为是血小板栓塞，后经荧光抗体检查证实为纤维蛋白栓塞。这种血管损害可发生在各个器官。临床上表现为血小板减少性出血和溶血性贫血，肝脾肿大，溶血较急者可发热，并有腹痛、恶心、腹泻甚至出现昏迷、惊厥及其他神经系症状。网织红细胞增加，周围血象中出现有核红细胞。血清抗人球蛋白试验一般阴性。可显示肾功能不良，如血尿、蛋白尿、氮质血症、酸中毒。预后严重，肾上腺皮质激素仅有暂时组合缓合作用。

　　三、再生障碍性贫血表现为发热、贫血、出血三大症状，肝、脾、淋巴结不大，与特发性血小板减少性紫癜伴有贫血者相似，但一般贫血较重，白细胞总数及中性粒细胞多减少，网织红细胞不高。骨髓红、粒系统生血功能减低，巨核细胞减少或极难查见。

　　四、急性白血病ITP特别需与白细胞不增高的白血病鉴别，通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查即可确诊。

　　五、过敏性紫癜为对称性出血斑丘疹，以下肢为多见，血小板不少，一般易于鉴别。

　　六、红斑性狼疮早期可表现为血小板减少性紫癜，有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞（LEC）可助鉴别。

　　七、Wiskortt-Aldrich综合征除出血及血小板减少外，合并全身广泛湿疹并易于感染，血小板粘附性减低，对ADP、肾上腺素及胶原不发生凝集反应。属性顾隐性遗传性疾病，男婴发病，多于1岁内死亡。

　　八、Evans综合征特点是同时发生自身免疫性血小板减少和溶血性贫血，Coomb′s试验阳性，病情多严重，多数病人经激素或脾切除治疗有效。

　　治疗

　　一、一般治疗急性病例主要于发病1～2周内出血较重，因此发病初期，应减少活动，避免创伤，尤其是头部外伤，重度者卧床休息。应积极预防及控制感染，阿司匹林可致出血，亦须避免。给予足量液体和易消化饮食，避免腔粘膜损伤。为减少出血倾向，常给大量维生素C及P.局部出血者压迫止血。一般病例不需给以特殊治疗。若出血严重或疑有颅内出血者，应积极采取各种止血措施。慢性病例出血不重或在缓解期均不需特殊治疗，但应避免外伤，预防感染，有时轻微呼吸道感染即可引起严重复发。对出血严重或久治不愈者应进行如下特殊疗法。

　　二、输新鲜血或血小板仅可作为严重出血时的紧急治疗。因患者血中存在抗血小板抗体，输入的血可很快破坏，寿命短暂（几分钟至几小时）。故输血或血小板不能有效提高血小板数。但有人认为输入血小板后可迅速降低毛细血管脆性，而减轻出血倾向。

　　三、肾上腺皮质激素一般认为激素的疗效系由于：①降低毛细胞细血管通透性，减少出血倾向；②减低免疫反应，并可减少PAIgG的产生及抑制脾脏单核巨噬细胞对附有抗体血小板的吞噬作用。故在ITP患者早期应用大量激素后，出血现象可较快好转。目前仍主张在发病1个月内（特别是2周内）病情为中度以上或发病时间虽长，但病情属重度以上的病人应给予激素治疗。用药原则是早期、大量、短程。一般用强的松60mg/m2？d（2mg/kg？d）分2～3次或清晨一次口服。若出血严重，强的松可用至120mg/m2？d口服或用氢化可的松400mg/m2？d或氟美松10～15mg/m2？d静脉点滴，待出血好转即改为强的松60mg/m2？d.一般用药3周左右，最长不超过4周，逐渐减量至停药。

　　四、大剂量静脉点滴丙种球蛋白对重度以上出血病儿，亦可静脉点滴输入大剂量精制丙种球蛋白（IgG），约0.4g/kg？d，连用5天。约70%～80%的病人可提高血小板计数，特别对慢性患者有暂代切脾手术的倾向。但此种精制品费用昂贵，一时不易推广。

　　五、免疫抑制剂1、长春新碱每次1.5～2mg/m2（最大剂量2mg/次）静脉注射每周一次；或每次0.5～1mg/m2加生理盐水250ml缓慢静脉滴注，连用4～6周为1疗程。用药后血小板可见上升，但多数病人停药后又下降，仅少数可长期缓解。因疗效短暂，故较适用于手术前准备。

　　2、环磷酰胺2～3mg/kg？d口服或每次300～600mg/m2静脉注射，每周1次。有效时多在2～6周，如8周无效可停药。有效者可继续用药4～6周。

　　3、硫唑嘌呤1～3mg/kg？d，一般一个月后方可显效。这些免疫抑制剂可与皮质激素合用。

　　六、其它药物近年来国内外试用炔羟雄烯异恶唑（达那唑Danazol，DNZ），这一非男性化人工合成雄激素，治疗顽固性慢性ITP患者，即刻效果尚好，维持效果时间较短，故对准备切脾手术而需血小板暂时上升者有一定价值。其作用现认为可调整T细胞的免疫调节功能，从而降低抗体的产生，并可减少巨噬细胞对血小板的消除。

　　七、脾切除疗法脾切除对慢性ITP的缓解率为70%～75%.但应严重掌握手术指征，适用于病程超过1年，血小板持续＜50×109/L，有较严重的出血症状，内科治疗效果不好者，手术应在6岁以后进行。10岁以内发病的患者，其5年自然缓解机会较大，尽可能延迟切脾的手术时间。术前应作骨髓检查，巨核细胞数减少者不宜作手术切脾。术前PAIgG极度增高者，脾切除的疗效较差。

　　预后

　　本病呈自限性经过，约85%-95%的患儿在6个月内自然痊愈，约10%转为慢性。病死率约为0.5%-1%，主要致死原因为颅内出血。