概述

　　血红蛋白病是由于遗传缺陷（常染色体显性遗传）致珠蛋白肽链结构异常或合成障碍，分为异常血红蛋白病（珠蛋白肽链分子结构异常）和海洋性贫血（珠蛋白肽链合成数量异常）两类。大多数异常血红蛋白病系一种珠蛋白链中一个氨基酸发生替代所致。少数可发生氨基酸缺失、链延伸、链融合或 2~3 个氨基酸替代。迄今已发现 500 多种异常血红蛋白，但多数异常血红蛋白不伴生理功能改变。我国异常血红蛋白病的发生率约为 0.29%， 日前发现的异常血红蛋白已有 70 余种，分布于几十个民族中，但仅 1/5 的异常血红蛋白有生理功能改变，并产生症状。

　　病因和发病机制

　　一、镰状细胞贫血是β珠蛋白链第 6 位谷氨酸被缴氨酸替代所致的血红蛋白 S （HbS） 病。本病主要见于非洲及美洲黑人。我国曾有报道，但其亲代系非洲黑人。红细胞内 HbS 浓度较高时 （ 纯合子状态 ） 对氧的亲和力显著降低，加速氧的释放。患者虽能耐受严重缺氧，但在脱氧情况下 HbS 分子间相互作用，成为溶解度很低的螺旋形多聚体，使红细胞扭曲成镰状细胞 （ 镰变 ） .这类细胞变形性差，在微循环内易被淤满而破坏，发生溶血性贫血。

　　二、不稳定血红蛋白病目前发现的不稳定血红蛋白病约有 120 余种，但发病率低。不稳定血红蛋白的α或β珠蛋白肽链与血红素紧密结合的氨基酸发生替代或缺失，损害了肽链结构并影响其与血红素的结合力，使之易受氧化而丢失血红素，结果株蛋白链在细胞内发生沉淀，形成海因小体附着于细胞膜，受累红细胞僵硬易在脾中破坏。

　　三、血红蛋白 M（HbM） 病HbM 共发现 5 种，其中 4 种的α或β肽链中的近端或远端氨酸由酪氨酸替代，酪氨酸的酚侧链与血红素铁相结合，铁被氧化为三价铁。本病的发病率很低，迄今约有 200 多例报道，仅发现杂合子。

　　四、氧亲和力异常的血红蛋白病当珠蛋白异常影响血红蛋白分子的四级结始时，异常血红蛋白的氧亲和力可比 HbA 增高 4-6 倍，氧解离曲线左移。

　　五、其他尚有血红蛋白 E （HbE） 、 HbC 、 HbD-Punjab 、 Hb Constant Spring 等。

　　临床表现

　　一、镰状细胞贫血患者出生后 3~4 个月即有黄疸、贫血及肝、牌大，发育较差。由镰状细胞阻塞微循环而引起的脏器功能障碍，可表现为腹痛、气急、肾区痛和血尿。患者常因再障危象、贫血加重，并发感染而死亡。HbS 杂合子者，由于红细胞内 HbS 浓度较低，除在缺氧情况下一般不发生镰变，也不发生贫血，临床无症状或偶有血尿、脾梗死等表现。

　　二、不稳定血红蛋白病为常染色体共显性遗传，自幼患病，有阳性家族史。发病前有感染或服用氧化药物等诱因，本症患者的贫血轻重不一，黄疸、发绀、肝脾肿大，血红蛋白尿，严重者有酱油色尿。，血红蛋白电泳时，仅少数病理的不稳定血红蛋白可与 HbA 分开而被检出。海因小体生成试验阳性，异丙醇试验及热变性试验阳性。

　　三、血红蛋白 M（HbM） 病有阳性家族史，为擦痕功能染色体显性遗传。患者自幼有发绀，血液呈暗褐色，氧化药物使溶血加重。但高铁血红蛋白一般不超过 30% .溶血多不明显，红细胞内也不形成海因小体。有异常血红蛋白吸收光谱，高铁血红蛋白增高。

　　四、氧亲和力异常的血红蛋白病为常染色体共显性遗传，有家族史或无（自发突变），临床症状不明显，可有红润面容，重者可引起组织缺氧和代偿性红细胞增多症，但白细胞和血小板均不增多。

　　实验室及其他检查

　　1.血象：

　　血红蛋白多＜60g/L，呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小形态不一，靶形红细胞多>10％，可见红细胞碎片。网织红细胞增多。红细胞内有包涵体。白细胞及血小板正常或减少。

　　2.骨髓象：增生活跃，红细胞系增生明显。细胞外铁及铁粒幼细胞增多。

　　3. 血红蛋白电泳：

　　血红蛋白F>30％（重型β－珠蛋白生成障碍）。血红蛋白Bart>80％（血红蛋白Bart胎儿水肿综合征）；电泳出现血红蛋白H区带（血红蛋白H病）。

　　4.有条件做α、β珠蛋白肽链合成比率和基因分析。

　　鉴别诊断

　　1、心源性、肺源性发绀和高铁血红蛋白病心源性、肺源性发绀者自幼有心肺疾患，其抗凝血与空气接触活动15分钟，即可有褐色转变为鲜红色。而血红蛋白M病和高铁血红蛋白病患者血液仍是褐色。高铁血红蛋白病患者的发绀可用维生素C或亚甲蓝等还原药物治疗缓解，血红蛋白M病患者无效。

　　2、真性红细胞增多症氧亲和力改变的血红蛋白患者常伴有红细胞增多，而白细胞与血小板正常，骨髓象无特殊。可与真性红细胞增多症鉴别。

　　治疗

　　一、输血：

　　血红蛋白低于80g/L时应定期输血，保持血红蛋白在80g/L以上。采用高输血量治疗时血红蛋白应维持在100g/L以上。

　　二、脾切除：

　　对伴有脾功能亢进、巨脾引起压迫症状及输血需求量增加者，应行脾切除。4岁后脾切除感染并发症可明显减少。

　　三、螯合治疗：

　　去铁敏：1.5～2.0g/d，皮下注射，或3～4g/d，静脉滴注，持续18～20h.维生素C 150～300mg/d，口服。

　　四、骨髓移植：有条件者应行骨髓移植。