概述

　　原发性下肢静脉曲张（primary lower extremity varicose veins）指病变范围仅在下肢浅静脉，因其瓣膜功能不全、静脉壁薄弱，影响血液回流，引起静脉延长、弯曲、扩张。大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。

　　病因和发病机制一、静脉壁薄弱和静脉缺陷与遗传因素有关，是引起浅静脉曲张的主要原因。

　　二、浅静脉内压力升高。任何增加血柱重力的后天因素，如长期站力、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等，使瓣膜承受过度的压力，逐渐松弛，不能紧密关闭。循环血量经常超负荷，也可造成压力升高，静脉扩张，从而形成相对性瓣膜关闭不全。

　　病理改变当股-隐或隐-腘静脉连接处的瓣膜遭到破坏而关闭不全后，就可影响远侧和交通静脉的瓣膜。由于离心越远的静脉承受的静脉压越高，因此曲张静脉在小腿部远比大腿明显，而且病情的远期进展比开始阶段迅速。

　　临床表现

　　原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见，单独的小隐静脉曲张少见。以左下肢多见，但双侧下肢可先后发病。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。如病程继续进展，当交通静脉瓣膜破坏后，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。

　　实验室及其他检查

　　一、下肢周径测量将两下肢伸直或微屈，测量膝上15cm和膝下15cm处周长，一般以髌骨下缘（测小腿时）和髌骨上缘（测大腿时）为定点，测量数值健侧和患侧对照，术前和术后对照。

　　二、下肢深静脉通畅度试验（Perthes试验）

　　用以测定深静脉回流的通畅情况。方法是在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人用力踢腿或连续快速作下蹲运动10余次。由于肌肉收缩，浅静脉血流应回流至深静脉使曲张静脉萎陷空虚。如深静脉不通畅或有静脉压力增高，静脉曲张程度不减轻，甚至加重。

　　三、大隐静脉瓣膜和小腿穿通支静脉瓣膜试验（Trendelenburg试验）

　　用以测定在大隐静脉和交通静脉机能不全瓣膜的位置。病人取卧位，下肢抬高，并自踝部向上按摩患肢，使静脉空虚。检查者用止血带压住近侧大腿部，然后让病人站立。当放开止血带时，大隐静脉出现自上而下的静脉逆向充盈，说明大隐静脉瓣膜机能不全；未放开止血带而小腿部大隐静脉在30秒内迅速充盈，表明小腿穿通支静脉瓣膜关闭不全。

　　四、交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）

　　病人仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。

　　五、实验室无损伤检查近年来，多普勒超声血流检查、电阻抗容积图、光电血流仪测定等对检查下肢深静脉通畅度和深静脉瓣膜功能方面，直到了有益作用。但上行性和下行性下肢静脉造影至今仍不失为一形象化确诊深静脉通畅度和静脉瓣膜功能的检查方法。

　　诊断和鉴别诊断

　　一、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全症状相对严重，作下肢活动静脉侧压试验时，站立活动后压力不能降至正常。最可靠的检查方法是下肢静脉造影，能够观察到深静脉关闭不全的征象。

　　二、下肢深静脉血栓形成后综合征本病与深静脉血栓形成后综合征均存在下肢静脉血流郁滞，症状和体征十分相似，特别是深静脉血栓形成病史较长的患者，发病时情况已记忆不清，深静脉血栓又已再通，更易混淆。但仍有许多方面可资鉴别。

　　下肢深静脉血栓形成后综合征多有深静脉血栓形成史，浅静脉曲张范围较广，可涉及下腹壁。Perthes试验大都阳性，静脉造影显示深静脉部分或完全再通，形态不规则，瓣膜影消失。

　　三、下肢动脉静脉瘘下肢动静脉瘘也存在浅静脉曲张、色素沉着、皮炎及溃疡，故亦需与本病鉴别。如为创伤所引起，则有外伤史，常有刀伤、子弹穿透伤、锐器刺伤等病史，局部可扪及持续性血管震颤，听诊时有持续性血管杂音；如为先天性，则自幼年即发现，肢体可增长增粗，皮温明显升高，也可扪及震颤及听到血管杂音，鉴别诊断一般並不困难，必要时作下肢动脉造影，可进一步明确诊断。

　　四、Klippel-Trenaunay综合征本病可有下肢浅静脉曲张及肢体肿胀，故也需与本病鉴别。Kilppel-Trenaunay综合征为先天性血管畸形，有浅静脉曲张，肢体增长，皮肤血管瘤一组三联征。常有皮温增高，病变除累及小腿、大腿外，常可累及臀部。上行性静脉造影可显示静脉畸形，多数为腘静脉或股静脉先天闭锁。鉴别诊断也不难。

　　并发症

　　1、血栓性浅静脉炎曲张静脉内血流缓慢，容易引起血栓形成，并伴有感染性静脉炎及曲张静脉周围炎，可用抗生素及局部热敷治疗。炎症消退后，常遗有局部硬结与皮肤粘连。症状消退后，应行曲张静脉的手术治疗。

　　2、溃疡形成踝上足靴区是承受压力较高的部位，又有恒定的交通静脉，一旦瓣膜功能破坏，皮肤发生营养性改变，易在皮肤损伤破溃后引起经久不愈的溃疡，大都并发感染，愈合后常复发。处理方法：创面湿敷，抬高患肢以利回流，较浅的溃疡一般能愈合，接着应采取手术治疗。较大或较深的溃疡，经上述处理后溃疡缩小，周围炎症消退，创面清洁后也应做手术治疗，同时做清创植皮，可以缩短创面愈合期。

　　3、曲张静脉破裂出血多发生于足靴部及踝部。可以表现为皮下淤血，或皮肤破溃是外出血，因静脉压力高而出血速度快。抬高患肢和局部加压包扎，一般都能止血，必要时可缝扎，以后再手术治疗。

　　治疗

　　一、非手术治疗主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带，借助远侧高而近侧低的压力差，以利回流，使曲张静脉处于萎瘪状态。非手术治疗只能改善症状，适用于：

　　1、病变局限、症状轻微又不愿意手术的患者；

　　2、妊娠期发病，鉴于分娩后症状有可能消失，可暂行非手术治疗；

　　3、症状虽然明显，但手术耐受力极差者。

　　二、硬化剂注射和压迫疗法利用硬化剂注射入曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。适用于少量、局限的病变，或作为手术的辅助疗法，处理残留的曲张静脉。病人平卧位，选用细针穿刺入静脉，穿刺点上下各用手指压迫，使受注静脉段处于空虚状态。一处注射硬化剂0.5ml，维持手指压迫一分钟，局部用纱布卷压迫，自踝部至注射处近侧穿弹力袜或缠绕弹力绷带后，立即开始主动活动。大腿部维持压迫1周，小腿部维持压迫6周左右。应避免硬化剂渗漏造成组织炎症、坏死或进入深静脉并发血栓形成。

　　三、手术治疗1、大隐静脉高位结扎加剥脱术（1）适应征：适用于下肢在大隐静脉瓣膜关闭不全及深静脉瓣膜关闭不全Ⅰ—Ⅱ级者。

　　（2）手术步骤：

　　在股动脉内侧约2cm，自腹股沟韧带向下作纵切口，长约5～6cm.直切口比横切口好，横切口显露较差，并且常将卵圆窝处的淋巴管切断。切开皮肤、皮下组织，找到大隐静脉，并显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处，并可见旋髂浅、腹壁浅、阴部外和股外侧、股内侧静脉等分支，这些分支需一一加以切断、结扎，然后在距大隐静脉入口约0.5cm处钳夹，切断大隐静脉，近心端结扎后再贯穿缝扎。远心端内置入剥脱器，并尽可能将其送向远端，在不能再向下送处，再作一小切口，显露并切断静脉，近端用粗线缚紧于剥脱器锥形尖端的上方，向上抽剥。在抽剥时，助手用纱布压迫已剥脱大剥离区皮肤以能置入剥脱器之较大分支，直到内踝处。若在抽剥时，发现某处有较大阻力，常表示该处有一较大分支或穿通支静脉，可于此另作一小切口，将其结扎、切断。不能置入剥脱器而呈团块状的曲张静脉，需另作一切口，在直视下作静脉剥静脉剥离切除。逐层缝合皮肤，切口覆盖敷料后，自足部起至腹股沟部用弹性绷带包括。

　　（3）术后处理：

　　术后鼓励病人较早起床行走，一般在术后第二天可试行下地活动，但不宜久坐和站立。卧床时应抬高患肢，鼓励踝关节自主活动，以防深静脉血栓形成。术后10天左右拆线，可长期穿医用弹力袜扩腿。

　　2、筋膜下穿通支静脉结扎术（1）适应证：Trendelenburg试验或静脉造影示穿通支静脉瓣膜关闭不全和深静脉瓣膜关闭不全不全Ⅱ级以上但无下肢肿胀、溃疡者，均可作为大隐静脉剥脱术加筋膜下穿通支静脉结扎术。

　　（2）手术步骤：

　　自膝下起沿大隐静脉行经作一长的纵切口直径内踝。在大隐静脉旓稍前方纵行切开深筋膜。在深筋膜下向前后游离，前方至胫骨边缘，后方至小腿后面中线。结扎并切断所有穿过深筋膜的静脉穿通运。穿通支静脉在膝关节附近和踝关节上4cm处较为粗大。结扎穿通支静脉后缝合深筋膜及皮肤。术后处理同大隐静脉剥脱术。