概述

　　泌尿道感染（urinary tract infection ，UTI）简称尿感，是病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿道组织的感染性疾病。按病原体入侵的部位分为肾盂肾炎（pyelonephritis）、膀胱炎（cystitis）、尿道炎（urethritis） .前者为上尿路感染，后两者为下尿路感染。因定位困难统称为尿感。按临床表现可分为症状性泌尿道感染和无症状性菌尿。症状性泌尿道感染占儿童泌尿系疾病的12.5%，女性发病率高于男性，但新生儿或婴儿早期，男性多于女性。无症状性菌尿见于各年龄、性别儿童，甚至3个月以下的小婴儿，但以学龄女孩更常见。

　　病因和发病机制

　　一、小儿易于发生尿感的原因1、生理特点：

　　因婴儿使用尿布，尿道口常受粪便污染，加上局部防卫能力差，易引起上行感染，女孩尿道短更是如此。小婴儿机体抗菌能力差，易患菌血症可导致下行感染。

　　2、先天畸形及尿路梗阻：

　　前者较成人多见如肾盂输尿管连接处狭窄、肾盂积水、后尿道瓣膜、多囊肾均可使引流不畅而继发感染。此外还可由神经性膀胱、结石、肿瘤等引起梗阻。在圈套医疗中心伴尿道畸形者可占总尿路感染的25%～50%. 3、膀胱输尿管尿液返流（简称尿返流）：

　　婴幼儿期常见。国外介绍患泌尿系感染10岁以下小儿中，35%～60%有尿返流，但国内报道例数很少，还有待进一步观察。在正常情况下，输尿管有一段是在膀胱壁内走行，当膀胱内尿液充盈及排尿时，膀胱壁压迫此段尿管使其关闭，尿液不能返流。在婴幼儿时期，由于膀胱壁内走行的输尿管短，很多小儿排尿时关闭不完全而致返流。细菌随反流上行引起感染。尿返流的危害在于导致反流性肾病及肾脏瘢痕形成，多发生在5岁以下小儿。返流的程度与肾脏瘢痕成正比。轻度返流可随年龄增长而消失，但重度返流多需手术矫治。因此，对泌尿系感染患儿查明有无返流对明确诊断指导治疗均有重要意义。

　　二、致病菌80%～90%由肠道杆菌致病。在首发的原发性尿感病例中，最常见的是大肠杆菌，其次为变形杆菌、克雷白杆菌及副大肠杆菌等。少数为粪链球菌和金黄色葡萄球菌等，偶由病毒、支原体或真菌引起。人急性肾盂肾炎的儿童分离出的大肠杆菌90%以上是P伞状菌株，且认为P伞（P-fimbriae）的粘着性是微生物上行的原因。治疗不彻底或伴尿路结构异常者，细菌易产生耐药性，可致反复感染，迁延不愈，转为慢性。有时由于抗生素的作用，细菌产生变变异，细胞膜破裂，不能保持原有状态，但在肾脏髓质高渗环境中仍可继续生存，如停药过早，细菌恢复原状仍可致病。且此菌在一般培养基中不生长，只在高渗性、有营养的培养基才生长，故对慢性肾盂肾炎经治疗临床症状不见好转，而尿培养反复阴性者，应同时作高渗培养，明确病原。

　　三、感染途径1、血行感染主要致病菌为金黄色葡萄球菌。多发生在新生儿及小婴儿，常见于脓疱病、肺炎、败血症病程中；

　　2、上行感染多见于女孩。致病菌主要是大肠杆菌、变形杆菌和其他肠杆菌。膀胱输尿管返流是细菌上行性感染的直接通道。致病菌从尿道口上行进入膀胱，引起炎症，致病菌继续上行经输尿管移行至肾脏，引起肾盂肾炎，是UTI的最主要途径。

　　3、淋巴感染和直接蔓延结肠内的细菌和盆腔感染可通过淋巴管感染肾脏，肾脏周围邻近器官的感染也可直接蔓延。

　　临床表现

　　一、急忙尿路感染是指病程在6个月内者。症状因年龄及感染累及部位而异。年长儿与成人相似，年龄越小全身症状越明显，局部排尿刺激症状多较轻或易被忽视。

　　1、新生儿期：

　　症状不典型，以全身症状为主，如发热、吃奶差、苍白、呕吐、腹泻、腹胀等非特异性表现。多数小儿可有生长发育停滞、体重增长缓慢。部分病儿可有抽风、嗜睡，有时可见黄疸。但一般局部排尿症状多不明显，因此要提高对本病的警惕，对原因不明的发热应及早作尿常规检查及悄、血培养以明确诊断。多由血行感染所致。

　　2、婴幼儿期：

　　仍以全身症状为主，发热为突出表现，其他症状有轻咳、反复腹泻等。尿频、尿急、尿痛等排尿症状随年龄增长逐渐明显。排尿时哭闹，悄频或有顽固性尿布疹应想到本病。偶可出现黄疸。

　　3、儿童期：

　　上尿路感染时全身症状多较明显，表现为发热、寒战、全身不适、可伴腰痛及肾区扣击痛。同时可伴有排尿刺激症状。部分病人可有血尿，但蛋白尿及水肿多不明显。下尿路感染时多仅表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，有时可有终末血尿及遗尿，而全身症状多不明显。一般不影响肾功能。如治疗不彻底或反复发作或有尿路梗阻、畸形等其它因素者可转为慢性。

　　二、慢性尿路感染指病程6个月以上，病情迁延者。症状轻重不等，可从无明显症状直至肾功能衰竭（首先出现浓缩功能受损）。反复发作可表现为间歇性发热、腰酸、乏力、消瘦、进行性贫血等。局部下尿路刺激症状可无或间歇出现。脓尿及细胞尿可有或不明显。病儿多合并悄返流或先天性尿路结构异常，B型超声检查或静脉肾盂造影可见肾瘢痕，如能早期矫治可减少肾损害。

　　三、无症状性菌尿临床上无任何尿路感染的症状，仅在健康体检时发现尿常规中有少量白细胞，病原体多数是大肠杆菌。可见于任何年龄组，在儿童中以学龄女孩多见。

　　实验室及其他检查

　　一、尿标本收集外阴清洗后再用1：1000瓣洁尔灭冲洗，留中段尿送检。因其简便易行，是目前最常用的留尿方法。小婴儿可用消毒塑料袋固定在外阴部留尿，但如30分钟未留到尿流需再次消毒。导尿有带入细菌的危险，一般尽量不用。耻骨上膀胱穿刺因其在完全无菌条件下进行，结果可靠，对中段尿或导悄结果可疑者可采用。本法简便安全，术后24小时内有血尿者仅为0.6%.二、尿常规清洁中段尿沉渣中白细胞＞5个/HP应考虑可能为泌尿系感染。如白细胞聚集成堆或见白细胞管型及蛋白尿者则诊断价值更大，后二者更可说明肾脏受累，但仅检出白细胞乾尚不足以诊断上尿路感染。

　　三、尿培养及菌落计数是诊断本病的重要依据。正常膀胱中虽无菌，但排尿时可有杂菌污染，健康小儿中段尿培养60%～70%可有细菌生长，导尿培养者38%可有菌，但菌落较少，因此只根据有无细菌生长作诊断依据往往发生错误，必须同时作菌落计数。菌落计数10万/ml以上可确诊为尿感，1～10万/ml为可是疑，少于1万/ml多系污染女孩如二次尿培养菌落均在10万/ml以上，且为同一种细菌更可确定诊断。男孩如尿标本无污染，菌落在1万/ml以上，即应考虑菌尿的诊断。采取新鲜尿液对培养很重要，如不能即时培养，应随即放在4℃冰箱内。

　　四、尿液直接涂片找菌用一滴混匀的新鲜尿，置玻片上烘干，用美蓝或革兰氏染色。若在油镜下每个神都能找到一个以上细胞，表明尿内细菌在10万/ml以上。此法简单迅速，有一定可靠性，对诊断有意义。

　　五、菌尿辅助检查常用者有亚硝酸盐还原试验，可作为本病过筛检查，阳性率可达80%～90%.此法简便、可靠，无假阳性，但如尿中缺乏硝酸盐；大量利尿或使用抗生素时可为阴性。

　　六、影像学检查常用的影像学检查有B超、静脉肾盂造影加断层摄片（检查肾疤痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（检查VUR）、动态、静态肾核素造影、CT扫描等。目的在于检查泌尿系有无先天或获得性畸形，了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害或疤痕进展情况，辅助上尿路感染的诊断。

　　诊断典型病例根据症状及实验室检查可确诊。年长儿症状与成人相似，局部排尿症状明显，故较易诊断。但婴幼儿期排尿症状多不明显，极易误诊，应对原因不明发热病儿反复查尿，争取在用抗菌药物治疗前进行尿培养、细菌计数及药物敏感试验。

　　凡已确认为本病者，应进一步初次感染还是复发，是上尿路还是下尿路感染，是否存在尿路结构异常。小儿尿感定位多较困难可参考临床症状、肾功能及尿常规检查进行鉴别。

　　鉴别诊断一、肾盂肾炎与膀胱炎的鉴别临床上有发热、腰痛等症状，出现肾区叩击痛，影像学上肾脏有形态改变者则多为肾盂肾炎。此外，膀胱灭菌后收集尿液培养，若菌落数＞105/L（100/ml）、红细胞沉降率增快、CRP阳性、尿中LDH5明显增高、尿抗体包裹试验阳性、尿β2微球蛋白增高均有助于肾盂肾炎的诊断。

　　二、肾小球肾炎急性肾炎初期可有轻微尿路刺激症状，尿常规检查中红细胞增多，有少数白细胞，但多有管型及蛋白尿，且多伴浮肿及高血压、尿培养阴性有助鉴别。

　　三、肾结核多见于年长儿。有结构接触史及结核感染中毒症状，结核菌素试验阳性。如病变累及膀胱可出现血尿、脓尿及尿路刺激症状，尿液中可查到结核杆菌，静脉肾盂造影可见肾盂肾盏出现破坏性病变。

　　治疗

　　治疗的目的是控制症状，根除病原体，去除诱发因素，预防再发。

　　一、一般处理急性感染时应卧床休息，多饮水，勤排尿，减少细菌在膀胱内停留时间。女孩应注意外阴部清洁，积极治疗蛲虫。

　　二、抗菌疗法应早期积极应用抗菌物治疗。药物选择一般根据：①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，而下尿路感染则应选择尿浓度高的药物如呋喃类或磺胺；②尿培养及药物敏感结果；③肾损害少的药物。急性初次感染经以下药物治疗，症状多于2～3天内好转、菌尿消失。如治疗2～3天症状仍不见好转或菌尿持续存在，多表明细菌对该药可能耐药，应及早调整，必要时可两种药物联合应用。

　　1、磺胺药：

　　因其对大多数大肠杆菌有较强抑菌作用，尿中溶解度高，不易产生耐药性，价格便宜常为初次感染首选药物。常用制剂为磺胺甲基异恶唑（SME），多与增效剂甲氧苄氨嘧啶（TMP）联合应用（即复方新诺明SMZco）。其剂量为50mg/（kg？d）分2次服。一般疗程为1～2周。为防止在尿中形成结晶应多饮水，肾功能不全时慎用。

　　2、吡哌酸（pipemidic acid，PPA）：

　　对大肠杆菌引起的尿感，因其尿排出率高，疗效显著。适用于各种类型尿感。用量30～50mg/（kg？d），分3～4次口服。副作用少，可用轻度胃部不适。幼儿慎用。

　　3、呋喃坦啶：

　　抑菌范围广，对大肠杆菌效果显著，不易产生耐药性。剂量为8～10mg/（kg？d），分3次口服。易致胃肠反应，农宜在饭后服用。亦可配合TMP使用。对顽固性感染需3～4个月连接治疗时更宜选用呋喃坦啶。

　　4、氟哌酸：

　　为喹诺酮类全合成广谱抗菌药物，对革兰阴性、阳性菌增色有较强抗菌作用。剂量5～10mg/（kg？d），分3～4次口服。因其抗菌作用较强，长期应用可导致菌群失调，使用时应注意。一般不用于幼儿。

　　5、氨基苄青霉素、先蜂霉素：

　　均为广谱抗生素，有较好抑菌作用，常用于尿感的治疗。卡那霉素、庆大霉素虽有较好抑菌作用，但因其肾霉性较大，且对听力也有不良影响，使用时应慎重。

　　三、疗程问题急性感染时如所选用抗生素对细菌敏感，一般10天疗程可使绝大多数病人感染得到控制，如不伴发热者5天疗程可能已足够。痊愈后应定期随访年或更长。因为多数再发是再感染所致，因此不主张对所有病人均采用长程疗法。具体建议如下：①对不经常再发者，再发后按急性处理；②反复再发者，急性症状控制后可用SMZco、呋喃坦啶、吡哌酸或氟哌酸中的一种小剂量（治疗量的1/3～1/4）每晚睡前服用1次，疗程可持续3～6个月。对反复多次感染或肾实质已有不同损害者，疗程可处长至1～2年。为防止耐药菌株产生，可采用联合用药或轮替用药，即每种药物用2～3周后轮换使用，以提高疗效。

　　四、积极治疗尿路结构异常小儿尿路感染约半数可伴有各种诱因，特别在慢性或反复再发的尿感多同时伴有尿路结构异常，必须积极查找，尽早治疗，防止肾实质损害。

　　预后由于本病容易复发，须50%无症状，因此对病儿定期随访很重要。急性疗程结束后每月随访次共3个月，如无复发可认为治愈。反复发作者每3～6个月复查1次共2年或更长。

　　急性UTI经合理抗菌治疗后，症状在数日内消退、治愈。50%患者可复发或再感染。再发病例多伴有尿路畸形，如膀胱输尿管返流（VUR），其与肾疤痕关系密切，是影响儿童预后的最重要因素。肾疤痕在学龄期儿童最易形成，10岁后进展不明显。一旦疤痕形成引起高血压，如不能有效控制，将发展为慢性肾衰竭。

　　预防1、认真作好婴儿外阴护理很重要，每次大使应清臀部，尿布要常清洗，婴儿所用毛巾及盆应与成人分开，尽早不穿开裆裤等。

　　2、在儿童期应加强教育注意会阴卫生，如每天洗臀部，勤换内裤，不可用洗脚后的水洗臀部等。

　　3、及时发现和处理男孩包茎、女孩处女膜伞、蛲虫干等。

　　4、及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾疤痕形成。