【摘要】目的探索恶性胸腔积液的治疗方法。方法总结1998年1月～2004年7月我院接受胸膜固定术治疗的169例恶性胸腔积液患者，分析其治疗方法、治疗药物及术后效果，以期找到最为合适有效的治疗方案。结果胸腔镜治疗效果较好，其中腔内固定剂以滑石粉疗效最为可靠，闭式引流次之，胸穿最差。药物以胞必佳等生物调节剂为优。结论恶性胸腔积液的治疗以胸腔镜加物理或化学固定疗效最佳；若条件不允许，则应胸腔闭式引流后予胸腔内注入胞必佳等生物调节剂，疗效亦能满意。

　　【关键词】恶性胸腔积液；胸膜固定术；胸腔镜；生物调节剂

　　恶性胸腔积液是晚期肿瘤的主要并发症，其中又以肺癌最为多见，目前肺癌在许多大城市已成为人类健康的第一杀手，肺癌发病率逐年上升已是不争的事实。因种种原因，难以早期发现，到医院就诊时，大多已属晚期，其中以胸腔转移最为常见。肺癌以及其他类型的癌症患者一旦发展到胸腔积液，绝大多数都已失去手术机会，而患者每日胸液渗出量将逐渐增多，可严重威胁患者的呼吸循环功能，并很快进入恶液质状态而死亡。为了延长生命，首先应予控制胸腔积液，即施以胸膜固定术。目前临床的治疗方案多种多样，我们将近年来常用的几种方法加以比较，以期能找到一套较为合理的治疗方案。

　　1.资料与方法

　　1.1　一般资料我院1998年1月～2004年7月治疗的169例恶性胸腔积液患者均经细胞学或组织学证实。男94例，女75例；年龄23～81岁，平均52岁。其中非小细胞肺癌96例，小细胞肺癌39例，乳腺癌8例，食管癌13例，胃癌5例，淋巴瘤6例，胸腺瘤2例。首次胸腔积液引流量少量者32例，中量者56例，大量者81例；所有患者治疗前无明显心肝肾功能障碍，血象均正常，近1个月内胸腔内未注入抗肿瘤药物及生物制剂和其他硬化剂。

　　1.2　治疗方法（1）胸腔镜下以电刀烧灼胸膜腔表面的转移结节，必要时楔形切除部分肿瘤，吸净积液及坏死胸膜，剥除肺叶表面的纤维素膜，使肺叶充分复张，消灭无效腔。术后常规以干纱布擦拭胸膜表面后碘伏涂抹或者以滑石粉喷洒胸腔，关闭胸膜腔后置引流管一根，待基本无胸腔积液引出后拔管。（2）经胸腔闭式引流基本引尽胸腔积液后注入胞必佳、顺铂等药物1～4次。（3）B超或X线定位下胸穿抽液，尽量抽尽胸腔积液后注入上述药物。（4）抗感染、支持、对症处理。（5）随访4周。

　　1.3　疗效评定标准按WHO规定的标准分为：完全缓解（CR）：积液消失，症状缓解并至少维持4周以上；部分缓解（PR）：积液显著减少50%以上，症状缓解并维持4周以上；稳定（SD）：积液减少不足50%，无增加趋势，症状部分缓解；无效（PD）：积液无减少或增加。CR+PR为总有效率。医学教育网搜集整理

　　1.4　统计学方法采用χ2检验。

　　2.结果

　　患者最多见的全身性不良反应以乏力、低热（<38℃）、恶心、食欲下降为多见，胸部反应最多见的是胸痛，均经消炎、止痛、支持等治疗后症状缓解。对血象、肝肾功能、心电图的影响不明显。资料显示，胸腔内使用化疗药物的全身药物反应明显低于静脉用药。具体详细资料见表1～3。表1各种胸膜内固定术疗效对比（略）由表1可见，χ2检验值为6.594，P<0.05，显示各组间数据差异有显著性，说明3种胸膜内固定术中胸腔镜效果最好，胸腔闭式引流次之，胸穿最差。表2胸腔镜下两种内固定方法的疗效比较（略）由表2可见，χ2检验值为4.023，P<0.05，各组间数据差异有显著性，显示滑石粉喷洒固定效果优于碘伏固定效果。表3胸腔闭式引流或胸穿后注入药物疗效对比（略）由表3可见，χ2检验值为9.195，P<0.05，各组间数据差异有显著性，显示单一用药时胞必佳的疗效优于顺铂，但联合用药最好。

　　3.讨论

　　正常情况下胸腔积液量为3～15ml，其产生与吸收处于一种平衡状态。现普遍认为恶性胸腔积液的产生由肿瘤通过直接侵犯和间接转移两种形式导致的［1］：一方面肿瘤直接侵犯胸膜血管和炎性介质释放均可使毛细血管通透性增加，受侵周围的胸膜炎性反应的组织增厚、渗出增加，从而导致单位时间的胸腔积液产生量大大提高；另一方面肿瘤侵犯淋巴管，尤其是堵塞胸腔下部、膈面和纵隔的壁层胸膜淋巴孔，将导致单位时间内的胸腔积液吸收量大大减少，从而形成恶性胸腔积液。恶性胸腔积液的治疗手段包括胸膜剥脱术、放射治疗及胸腔排液后药物灌注治疗等。但大多数患者属于肿瘤晚期，不能耐受或拒绝手术，放射治疗效果又不能令人满意。Ukale等［2］的研究证实正常生理情况下胸膜闭合对肺功能影响甚微，故现在对恶性胸腔积液的治疗以胸膜固定术为主。本文统计的结果，胸腔镜治疗效果较好，其中又以滑石粉固定效果最佳；胸腔闭式引流次之，胸穿最差。但因胸腔镜治疗费用高，相对创伤大，操作技术水平要求较高，大多数患者不愿选择手术的方法治疗，而最终进行胸腔闭式引流或胸穿后胸腔内注入药物治疗。可供胸腔内注射的有效药物很多，有效率为38%～100%［3］。（1）化疗药如BLM、DDP、ADM等；（2）生物反应调节剂，如胞必佳（红色诺卡细胞壁骨架）、沙培林（OK432）、白细胞介素―2、CP（短棒）、干扰素等；（3）胸膜粘连剂如：四环素、红霉素、滑石粉等；（4）中药制剂如榄香烯乳等；（5）放射性核素如32P.近年来随着医疗技术及经济条件的提高，特别是微创技术的迅速发展和微创理念的普及，这种现象已大有改观。医学-教育网-搜集整理

　　资料显示，胸膜固定术的成功与否，与胸膜腔内的积液引流是否充分，被压缩的肺叶能否充分复张有直接的关系。胸腔镜不仅可以彻底清除积液，剥除肺叶表面的纤维素膜，并实施物理或化学的胸膜固定术，还可以同时部分切除肿瘤及活检，减少肿瘤负荷，明确肿瘤组织类型，为进一步的治疗提供了临床依据。它切口小、痛苦少、对心肺功能要求低、恢复快等优点已逐渐为广大患者所接受。胸腔闭式引流的优点是安全可靠、操作简单，缺点是带管时间长，常有部分积液不能引出，要鼓励患者翻身、下床活动、吹气球等，均有利于胸腔积液引出及胸膜腔闭合。在所用药物中生物反应调节剂明显优于化疗药物，联合用药优于单纯用药。胞必佳为红色诺卡菌细胞壁骨架，通过增加巨噬细胞、T淋巴细胞、单核细胞、自然杀伤细胞分泌IL-1、TNF、IFN等各种淋巴因子，产生非特异性的细胞杀伤作用，并能诱导体内产生内源性干扰素、LAK细胞和肿瘤坏死因子等，具有抑制肿瘤生长作用［4］，是较强的生物反应调节剂。

　　综上所述，我们认为对于失去手术机会的恶性胸腔积液患者，胸膜固定术是首选治疗方案，疗效首先与引流是否彻底、肺叶复张是否充分有关，其次与所用药物有关，病程长短、是否复治、患者全身情况对疗效亦有影响；使用生物反应调节剂后观察体温可判断预后，B超示网状分隔是最可靠的成功标志。

　　参考文献

　　1.刘昌起。胸膜疾病的病因和发病机理。中华结核和呼吸杂志，2001，24：15-16。

　　2.Ukale V，Bone D，Hillerdal G，et al.The impact of pleurodesisin malig-nan teffusionon respiratory function.Respir Med，1999，93：898-902。

　　3.张天泽，徐光炜。肿瘤学。天津：天津科技出版社，1996，2589-2592。

　　4.杭志强。我院八年间恶性胸腔积液胸膜固定术治疗体会。临床肺科杂志，2004，9（4）：337-338。