国际手术操作ICD9cm3分类标准（简称手术操作分类标准），是医院病案质量管理的一部分。分类标准通过对临床上各种手术性操作进行规范化，然后进行正确编码，再进入检索系统，可为医院、统计、科研、教学和医疗等信息提供可靠的依据。要使每一项手术操作名称都能获得分类标准正确编码，首先要求临床医生填写病历时，对手术操作名称的书写记录要规范，其次分类标准编码人员要严格掌握临床基础医学知识和手术分类编码原则。实际工作中，由于分类标准编码的技术性较强，分类操作技能要求较高，而临床情况又复杂多样等因素，常常出现分类编码错误的情况。为了做好这一工作作者将实践中遇到的问题作一分析。

　　1.加强对手术操作分类编码重要性认识

　　ICD9cm3是美国国际疾病分类临床修订本（第三卷）手术操作分类部分的编码规范指南，也是我国目前统一使用的标准编码方法。如何对病案资源信息进行科学管理，是病案管理中的一项基本工作。把临床上各种手术性操作规范进行编码，（编码即为检索），不仅为医院统计、科研、教学，医疗和医院管理提供了大量医疗信息检索，也为解决一些医疗纠纷、事故提供了法律依据。病案信息是病例个案医疗信息集合，因其内容的逐渐增多、价值也越大。随着医学科学的发展，对病案资源信息要求量日益增大，其信赖程度也不断提高。因此，在医院现代化管理中，要提高医疗质量和水平，更要合理地开发和利用病案信息资源，使广大医务人员能在国内外开展论文、科研学术交流等活动。国际手术操作分类编码为分类规范。索引信息的准确提供了依据和方便。但就目前为止，还有相当部分的医务工作者并未意识到上述的重要性及意义，因此要加强宣传，学习，才能提高对其重要性的认识也显的愈来愈重要。

　　2.手术操作诊断名称书写规范的重要意义

　　按分类标准编码要求，规范化手术操作编码原则是部位＋术式＋入路＋目的＋特殊器械手法＋疾病性质（通常省略）。其分类结构主要以解剖为主，ICD9cm3手术操作分类有不同类目，亚目和细目。如果临床医师忽视它们之间的顺应关系，不按分类标准规范填写手术操作名称，则可使手术操作分类时分错类目、亚目和细目，而编码人员错误编码，造成检索中的错、漏现象。病案信息资源如何得到合理开发应用，取决于对原始信息资料能否规范地编码并进入检索系统，其中重要一环来源于临床医生对手术操作名称的规范书写。当前一些临床医务人员不重视病案书写的原因有：因工作繁忙，故对病案质量书写认识不足；对手术分类作用不了解，认为是编码人员工作与其无关；采取不认真态度，敷衍了事，直接影响到病案信息资源的可靠性、可比度、提高对手术操作分类标准重要性的认识及手术操作诊断名称的规范书写迫在眉睫，如何保护、利用病案信息资源对广大医务工作者来讲，其意义不言而喻的。医学教育网搜集整理

　　3.常见手术操作名称书写与分类编码的错误

　　3.1　手术诊断名称不完整（缺手术方式及手术入路，手术器械）

　　例：诊断：先天性心脏病：房间隔缺损入院。

　　手术名称：“房间隔缺损修补术，原编码〔35.71〕”

　　由于修补方法很多，而且不同的修补法，有不同的编码如：“用假体修补房间隔缺损，直视法入编〔35.51〕”、“用假体修补房间隔缺损，闭合法入编〔35.52〕”、“用组织移植物修补房间隔缺损入编〔35.61〕”、“其他和未特指的房间隔缺损修补术入编〔35.71〕”。由于临床医师未按规范化手术操作诊断名称原则去书写，造成书写手术诊断名称的不完整，故只填写某种手术，而漏写手术操作方式。如前述中，由于不知是用“自体组织”，还是“用假体组织”修补，初始编码员将其编入〔35.71〕处（〔35.71〕处即指其他和未特指房间隔缺损修补术）。经查阅病历记录后，了解到此例是在低温体外心内直视下用自体心包约2cm×2.5cm片作房间隔补片修补。

　　记录书写者漏写其手术入路是“直视法”还是“闭合法”修补，同例中临床医师未写明则编码员易编错码，还漏写手术器械“体外循环”，编码员疏忽易编漏码，“体外循环编码〔39.61〕”。修正：手术操作诊断名称：“低温体外循环心内直视下自体组织行房间隔缺损修补术正确编码〔35.61〕〔39.61〕”。造成了初编码错误，后经核对编码并进行改正，但也暴露出了临床医务人员规范书写中易出现的错误。

　　3.2　出院手术诊断名称与手术后诊断名称不相符

　　例：诊断：左侧涎腺粘液表皮样癌入院。

　　出院手术诊断：“左侧涎腺粘液表皮样癌切除术原入编码〔26.32〕”。医学教育网搜集整理

　　经查阅手术记录发现术中左侧腮腺肿瘤向外侵犯肌肉及颈内静脉、无法切除，仅取了活检，而颈部左侧甲状腺有一约10cm×10cm肿物，则行了“左侧甲状腺腺瘤全切除、术后手术记录单诊断为”左侧甲状腺腺瘤全切除、腮腺取活检“。上述出院手术诊断与手术后诊断不相符，给编码员造成了先入编〔26.32〕，（〔26.32〕外是涎腺全切除术）。修正：手术操作诊断名称：”左侧甲状腺腺瘤全切除、腮腺取活检，正确编码〔06.2〕〔26.11〕“。这说明临床工作中，确有部分医务人员对填写手术诊断名称敷衍了事，对工作不负责任态度。

　　4.讨论

　　有关病案信息资源能否准确索引，取决于能否规范执行ICD9cm3手术操作名称书写。近年来保护、利用、开发信息资源愈来愈受到关注、重视。因此如何提供准确的信息也是病案及广大医务人员的责任和义务。加强病案管理工作势在必行，而病案管理工作必需引起医院各级领导和医务人员高度重视，才能更好地开发利用病案资源，提高病案质量。编码的准确性，很大程度取决于手术操作诊断名称规范，而手术操作诊断名称规范又取决于临床医务人员对ICD9cm3手术分类重视和进一步学习。因此提高临床医师对手术分类认识，组织临床医师进行的学习研讨手术分类标准就显得十分重要、必要。具体学习手术操作分类与广东省卫生厅《住院病案书写规范》发送给各临床医师及有关科室，以方便掌握手术分类编码原则为主要轴心，通过对每份病案书写检查，针对存在问题，进行分析，研究、指导，并制定一系列有效措施，提高病案书写质量。建立严格的控制体系。

　　实践说明，病案管理自我控制，科室控制、病案质控，病案管理委员会控制，是保证病案质量长期稳定的有效措施、各医院单位应努力将上述工作善始善终。努力提高编码人员医疗水平，认真钻研业务不断更新知识，在掌握更多医学知识基础中从根本上提高手术操作分类水平。编码人员要与临床医师共同合作，及时沟通信息，并随时就疑难诊断进行探讨，为保证临床医生提高病案书写质量咨询服务。重视病案信息交流，巩固提高基础医学知识和分类知识。总之只有广大医务人员和病案管理人员的共同努力才能达到不断减少错误，提高病案信息资源质量的目的。