【摘要】目的探讨肺大细胞癌临床特点和病理分型。方法对1978～1997年手术切除的54例肺大细胞癌的病理资料与临床资料进行了分析。结果54例大细胞癌中有透明细胞癌6例，巨细胞癌1例。男女之比为5∶1（45/9），男性明显多于女性；肺大细胞癌占肺癌切除病例的1.28%；平均存活时间为23个月，P53蛋白过度表达，阳性率为65%（13/20），介于鳞癌、腺癌与小细胞癌之间，增殖细胞核抗原（PCNA）免疫组化染色阳性率为100%（20/20）。结论肺大细胞癌作为一种病理类型，已不利于临床的诊断及治疗，建议将肺大细胞癌分成鳞分化型、腺分化型、神经内分泌型、未分化型。

　　肺大细胞癌（largecelllungcancer，LCLC）发生率虽然不高，但却是肺癌中的一个重要组织类型，无论是病理或临床等方面都有其特征。它是一种未分化癌，细胞又较大，故又称大细胞未分化癌；多为周围型，手术切除率较高，治疗效果及预后具有不确定性，但与亚型有一定关系。因为诊断时受主观因素的影响较大，而且与未分化或低分化鳞癌和腺癌难于区分，所以LCLC的分型及组织发生一直存在争议。我院1978～1997年经手术切除肺癌患者共4686例，其中经手术病理证实且资料完整的大细胞癌有54例，现结合其临床和病理进行分析讨论。

　　材料与方法

　　回顾性分析了54例手术切除的LCLC患者，重新阅读病理切片并确定诊断。对其中透明细胞癌的病例进行了有关泌尿系统的检查，除外了转移癌的可能性。54例中男45例，女9例。年龄44～72岁，平均57岁。病变部位：右上叶18例，右中叶4例，右下叶8例；左上叶16例，左下叶8例。肿瘤直径1.5～13cm。TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为24、9和21例。淋巴结发生转移者26例，N1、N2、N3分别为16、7和3例。医学教育网搜集整理

　　标本经10%（ml/ml）甲醛固定，石蜡包埋切片，作苏木精-伊红染色、过碘酸雪夫染色，部分作了澳辛蓝、网织纤维、Maon三色等特殊染色。另外，20例作了P53蛋白、增殖细胞核抗原（PCNA）免疫组化（法）染色。抗P53蛋白的单克隆抗体DO-1和PCNA的单克隆抗体PC-10工作浓度均为1∶100。

　　阴性对照用正常小鼠血清替代一抗作为替代对照。阳性对照用公司随赠的阳性对照片。

　　P53染色阳性细胞核内有棕黄色颗粒，阴性细胞核为蓝色，胞浆不着色。高倍镜下连续计数1000个细胞并计算阳性核百分比，用-、+、++、+++表示，阳性细胞＞60%为+++，30%～60%为++，1%～29%为+，未见阳性为-.PCNA染色结果及判断标准与P53相同。

　　结果

　　我院20年间手术切除肺癌4686例，诊断明确且资料完整的手术切除LCLC54例，加上诊断明确但资料不完整的6例，发生率为1.28%，男性明显多于女性（5∶1）。发生于肺上叶最多，32例，占57%；以周围型多见，占83%，中心型仅占17%；淋巴结发生转移者26例，占48%。其中有透明细胞癌6例，巨细胞癌1例。有完整随访资料的病例20例，平均生存时间为23个月，5年生存率为4%。

　　抑癌基因P53蛋白染色13例阳性，阳性率为65%（13/20）。PCNA免疫组化染色阳性率为100%（20/20），且均为中、强度阳性，在一些分裂中的细胞如增生的淋巴细胞可有细胞浆弱阳性表达，但在正常组织中未见阳性染色。

　　讨论

　　一、发生率LCLC的发生率相对较低，不同报道差别较大。如Hammar［1］统计了10年间589例的肺癌中，LCLC占25例（4％）；然而Delmonte等［2］报告，LCLC占肺癌的11％～20％。本组材料表明，LCLC仅占1.28%，所占比例较低，与Delmonte等的结果差别较大，可能与对LCLC的诊断标准的把握不一致有关。我们在诊断时掌握的标准极其严格，最大程度上排除了鳞癌及腺癌，但是也有可能将一部分LCLC划进了鳞癌或腺癌。

　　相反，诊断标准掌握得较松，LCLC中就会掺进较多的鳞癌或腺癌。

　　二、性别与年龄本组材料显示，男女之比为5∶1，男性明显多于女性。年龄均在40岁以上，平均58岁，表明LCLC患者发病年龄在所有肺癌中偏高。这与文献报道是一致的。

　　三、临床特点

　　1.临床表现：患者主诉多为发热、咳嗽、胸痛、咳血等，与其它类型的肺癌相同，无特异性症状及体征，但其中1例巨细胞型肺癌临床上表现为发热、肝肿大、溶血性贫血等特殊征象，病变进展迅速，从发病到死亡仅4个月。透明细胞型肺癌容易误诊为泌尿生殖系统透明细胞癌，所以应进行必要的泌尿生殖系检查，供病理诊断时参考。

　　X线表现，LCLC多为周围型，肿物直径多大于3cm，一般表现为肿块状阴影，边缘较光滑，轮廓不整，周围可见压迫征像，大多有切迹，肿块密度均匀。以肺上叶最多见，本组54例中上叶占34例（57%）。

　　2.肿瘤标记测定：据池田等对各型肺癌患者血清中主要肿瘤标记的测定，LCLC的癌胚抗原（CEA）阳性率为52％［而腺癌为68％，鳞癌为55％，小细胞肺癌（SCLC）为57%］，鳞癌抗原（SCA）为14％（而鳞癌为49％，腺癌16.6％，SCLC为0）。

　　P53蛋白检测可作为判断肺癌患者预后的一个重要参考指标。目前常用的免疫组化方法检测到的P53蛋白多为突变型，本组用的抗P53蛋白单克隆抗体DO-1，能识别存在于所有P53蛋白的近氨基端位点，即能检测出所有类型的过度表达的P53蛋白。国外文献报道，阳性率为88%（腺癌为59%，鳞癌为69%）［3］，与我们的结果基本一致。

　　其中腺癌和鳞癌的阳性率最低，小细胞癌阳性率最高，LCLC的表达恰介于二者之间，这与大细胞癌并不是一个单纯的肺癌类型的观点是一致的。LCLC应该包括鳞癌、腺癌、鳞腺癌、神经内分泌癌（与小细胞癌相似）和未分化癌［4］。

　　3.预后情况：LCLC预后很差，据报道5年生存率很低，Ⅰ期为28%，Ⅱ期仅为2%。过去认为LCLC之生物学特征和预后均介于鳞癌和腺癌之间，是不确切的。近几年报告的资料表明，在整个非小细胞肺癌（CLC）中，LCLC的预后最差，如一般报告LCLC术后的5年生存率为26.7％～30％（而腺癌为34.1％～36.3％，鳞癌为42.5％～46.8％），特别是Ⅲ期患者几乎为零。本组材料表明LCLC患者平均存活时间为23个月，5年存活率为4%，其中1例肺巨细胞癌仅生存4个月。医学教育网搜集整理

　　四、病理分型虽然LCLC在肺癌组织学分类中一直属于独立的一个类型，世界卫生组织（WHO）将巨细胞癌和透明细胞癌作为其两个亚型［5］，但因其病理形态、分型及组织发生都较为复杂，所以对这种分类并未达成共识。

　　（1）在实际工作中，病理工作者常常把大细胞癌作为一个“废纸篓”，将难以诊断为鳞癌、腺癌或腺鳞癌的那一部分放到LCLC这一类型中，在诊断过程中，由于受经验和水平不同的影响，以及光镜观察的局限，会不同程度将一些分化差的鳞癌、腺癌或腺鳞癌诊断为LCLC。

　　（2）从细胞分化的角度看，肿瘤是由于肿瘤细胞的生长和分化失去控制的结果，有时出现双向或多向分化的现象，这在肺肿瘤中更为普遍。

　　（3）在临床治疗上存在分歧。传统上把LCLC当作腺癌来治疗，但疗效及预后有较大差别。肺鳞癌、腺癌和小细胞癌的治疗方法及效果不同，预后也不一样，一般认为鳞癌的预后比腺癌、混合型癌及小细胞癌为好。所以有必要重新审视LCLC及其病理亚型。

　　近来，电镜及免疫组化技术的发展为研究和理解LCLC的多种表型提供了强有力的工具。光镜诊断为LCLC，在电镜下则可见到鳞状细胞和（或）腺细胞或神经内分泌颗粒、未分化等形态特征；免疫组化检测其细胞角化蛋白（cytokeratin，CK）、CEA及烯醇化酶（enolase）出现了不同的阳性表达。表明LCLC不是单一的组织类型，而是含有多种成分的混合型癌。

　　根据电镜、免疫组化结果及临床特点，我们建议将LCLC作如下分类：

　　（1）鳞分化型；（2）腺分化型；（3）神经内分泌型；（4）未分化型。将具有腺鳞分化特点的归入腺分化型。从临床角度看，把未分化型作为LCLC，而其它三型则分别归到鳞癌、腺癌和小细胞癌中更有利于临床制定治疗方案，判断疗效。

　　所以，在光镜下诊断LCLC要严格掌握诊断标准。首先，不要把一些未分化或低分化腺癌和鳞癌，甚至混有少量大细胞成分的小细胞癌划到LCLC中。另外，凡是诊断为LCLC的患者，若条件允许，应尽可能作电镜和有关免疫组化的检查以确定其类型，为临床制定合理、有效的治疗方案提供依据。