胃食管返流病的病因和发病机制

　　多种因素可造成胃内容物（酸和／或胆汁）反流至食管造成粘膜损伤。

　　（一）抗反流功能下降

　　1.食管下括约肌松弛

　　患者有频发的一过性食管下括约肌松弛。胃食管返流病是与吞咽无关的LES松弛。这类GERD患者LES无解剖学异常，但tLESR频繁发生，多为酸反流，而正常人为气体反流。胃扩张、腹内压增加可通过迷走神经反射诱发tLESR的发生。

　　2.LES压力降低

　　正常人静息状态下的LES保持张力性收缩（高于胃内压），如LES压力降低（％6mmHg）造成胃内容物自由反流至食管。GERD患者LES压力降低多见，但无解剖结构异常。引起LES压力降低的因素有食物（高脂肪、巧克力、咖啡等）、药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱等）、某些激素（胆囊收缩素、促胰液素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）。

　　3.胃食管交界处结构异常

　　胃食管交界处的膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃之间的His角等是抗反流功能的重要保证。最常见的异常为食管裂孔疝（hiatushernia），它是指部分胃经过膈肌的食管裂孔进人胸腔，相当多的食管裂孔疝患者有RE。

　　（二）食管清除能力降低

　　食管清除能力包括推进性蠕动、唾液的中和与食团的重力。其中推进性蠕动最为重要，当蠕动强度降低30mmH9以下时反流物无法被排空。食管裂孔疝患者因LES位于膈上，膈肌松弛时发生反流，而收缩时反流物又不易排空，不可复性裂孔疝尤为明显。

　　（三）食管粘膜防御作用减弱

　　食管粘膜防御屏障包括：①上皮前因素；②上皮因素：上皮细胞间连接结构和上皮运输、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能等；③上皮后因素：组织的基础酸状态和血液供应情况。当粘膜防御屏障受损时，即使正常反流也可导致RE。

　　（四）食管感觉异常研究发现GERD患者有食管感觉过敏，特别是NERD患者食管对球囊扩张感知阈和痛阈降低、酸敏感增加，抗酸治疗后食管对酸的敏感性恢复。

　　（五）胃排空延迟胃排空延迟使tLESR增加、胃食管压力梯度增加、胃内容量增加、胃分泌增加，从而增加胃食管反流的发生。

　　（六）其他因素

　　婴儿、妊娠、肥胖易发生胃食管反流，硬皮病、糖尿病、腹腔积液、高胃酸分泌状态也常有胃食管反流。十二指肠胃反流可增加胃容量，十二指肠液（胆盐和胰酶）对食管有消化作用。

　　【胃食管返流病的病理改变】

　　GERD的病理改变与疾病的病程和严重程度有关，主要包括：①基底细胞层增生，大于粘膜全层的l5％；②乳头突起数量增多，超过粘膜全层的2／3，有丝分裂细胞增多；③粘膜上皮血管化，血管扩张或在乳头状突起顶部形成血管湖；④上皮层表面见卵圆形的未成熟细胞或气球状细胞；⑤炎性细胞浸润，特别是中性粒细胞或嗜酸性粒细胞与炎症的严重程度相关；⑥粘膜糜烂、溃疡，肉芽组织形成、纤维化；⑦Barrett食管（Barrettesophagus）：指变异的柱状上皮替代食管正常的鳞状上皮，以前认为Barrett细胞类型包括胃、肠上皮，但目前认为肠化生才是Barrett食管。