作者：王建平，苏进根，陆弈宁，杨廷燕，龚彪

　　【摘要】  目的  探讨逆行胰胆管造影术（ERCP）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）对胆囊结石伴胆管病变治疗的临床应用。方法  27例胆囊结石伴胆道病变患者，先用ERCP、乳头切开术（EST）取石；或ERCP和鼻胆管引流（ENBD）及柱状气囊扩张术（EPBD）治疗，术后3～11天，患者无发热、腹痛，血淀粉酶正常，再按常规四孔法施行LC.结果  26/27例（96.3%）成功完成ERCP术。18例行EST术，1例用EPBD，5例置ENBD，2例仅造影诊断。15例胆总管结石全部取尽。25例病人完成LC术，2例开腹手术。2/27例（7.4%）ERCP术后急性轻型胰腺炎，无LC和EST相关并发症。结论  ERCP联合腹腔镜对胆囊结石伴胆管病变的治疗，符合外科微创诊治理念，是外科微创术式的可靠选择。

　　【关键词】  腹腔镜胆囊切除术；逆行胰胆管造影术；胆囊结石；胆管病变

　　应用ERCP联合腹腔镜胆囊切除术（LC）对胆囊结石伴胆道病变的治疗，是一种符合外科微创诊治理念，对病人创伤小、恢复快、安全有效的治疗方法。我院自2003年3月～2004年12月期间，使用两镜联合微创治疗27例患者，取得了较好的效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组27例，男16例，女11例，年龄34～76岁，平均59.5岁。27例病人经B超和CT检查胆囊结石诊断明确；伴有胆管结石15例，其中8例伴有黄疸或曾有黄疸病史；4例为胆源性胰腺炎；8例B超检查未发现结石。肝内外胆管扩张伴转氨酶、AKP和γ-GT明显升高21例；无胆管扩张仅转氨酶、AKP和γ-GT异常6例。

　　1.2  方法

　　1.2.1  器械  Olympus JF-240型电子十二指肠镜、取石网篮、碎石器和PSD-20高频电发生器；Boston切开刀、导丝、取石气囊和鼻胆引流管；Philips数字胃肠机；造影剂用30%泛影葡胺。美国史塞克公司的腹腔镜设备、6400氩气电刀和超声刀。

　　1.2.2  治疗方法  在十二指肠镜下行十二指肠乳头插管成功后，注入30%泛影葡胺10～20ml，透视下明确肝内外胆管病变后，行乳头括约肌切开（EST）或留置鼻胆引流管。EST选用电切30W、电凝25W的混合电流，于乳头11～12点之间切开，切开长约10～15mm，用取石网篮+气囊取尽结石，完成ERCP操作。术后分别于3h和24h检查血淀粉酶，正常后3～11天按常规四孔法施行腹腔镜胆囊切除术。

　　2  结果

　　2.1  治疗结果  （1）ERCP术：本组27例病人，除1例插管失败外，26例完成ERCP术，成功率96.3%（26/27）。发现胆总管完整结石13例，泥沙样结石2例，结石在6～15mm大小16例，＞15mm 2例；胆总管下端狭窄4例；Mirizzi综合征1例和胆囊管低位汇合1例；5例未发现胆管结石。3例胆管狭窄和15例胆管结石施行了EST术。在15例胆管结石病人中，11例用取石网篮一次取尽结石，2例经碎石器碎石后取尽，2例泥沙样结石用取石网篮+气囊取尽，结石取尽率为100%.另1例胆管狭窄用柱状气囊扩张（EPBD）。7例未行EST中，5例留置鼻胆引流管，2例仅造影检查。（2）LC术：25例于ERCP术后3～11天施行LC术，其中3天3例，5天17例，7天3例，11天2例，平均6.5天。无一例中转开腹。2例因Mirizzi综合征和胆囊管低位汇合放弃LC术而改行开腹手术。（3）25例经ERCP和LC联合治疗住院时间为10～21天，平均14.8天。24例经电话和门诊复诊随访2～18个月，随访率88.9%（24/27），均无异常。

　　2.2  并发症  ERCP术后一过性高淀粉酶血症8例，其中3例血淀粉酶值高于正常值3倍以上，但无腹痛、腹胀和发热，经药物治疗，48h内降至正常；2例出现急性轻型胰腺炎（CT证实），发生率为7.4%（2/27），经抗感染、加贝酯或善宁等处理，1周后血淀粉酶下降，无腹痛、腹胀和发热，症状控制。无LC和EST相关的并发症。

　　3  讨论

　　当前，内镜技术的成熟和发展，开创了外科微创手术技术的新纪元，已对传统的外科手术发出了挑战。临床上约95%胆囊的良性病变可用LC术治疗，而70%～75%的胆管良性病变可经ERCP术得以治愈［1］。LC术已成为胆囊结石外科微创治疗的金标准，但对于胆囊结石同时伴有胆管病变（如结石等），尽管已有在LC同时施行胆总管探查和取石的治疗方法，但限于设备和技术条件等原因还尚难于普及开展。而经ERCP术针对胆道良性病变的处理，技术已娴熟、疗效确切。因此，应用ERCP术联合LC术已成为胆囊结石伴有胆道病变微创治疗术式的选择。

　　3.1  ERCP和LC术式选择的先后次序  LC联合ERCP治疗，就其使用顺序临床上仍存在异议。赞成先行LC再行ERCP观点的认为，LC有将胆囊小结石掉入胆管可能，LC术后ERCP术可避免胆管结石的残留。我们的观点赞成先ERCP后LC的联合方式，其理由：（1）胆道变异不少见，经ERCP术可获得良好的胆道树的影像资料，其作为LC术导向，避免胆管损伤；（2）ERCP可明确肝内外胆管的病变情况，一旦发现胆管结石或者狭窄等，即行EST切开狭窄和取石治疗，即使LC术后小结石掉入胆总管，经EST切开后较宽的出口也能使小结石自然排石；（3）术前ERCP的影像资料结合B超结果，可为行LC术与否提供参考，减少中转开腹。本组27例，25例经ERCP后行LC治疗，有2例经ERCP证实为Mirizzi综合征和胆囊管低位汇合而放弃LC，改行开腹手术。25例LC治疗无中转开腹和并发症，全部治愈。

　　3.2  ERCP联合LC术的适应证和应用  ERCP与LC的联合应用拓展了微创技术在胆道领域的应用范围，大多数适合ERCP和LC治疗的胆囊结石伴胆道病变的病人都可选用这种联合方法处理。Miller等认为LC术前ERCP的指征为：黄疸、胆源性胰腺炎、肝功能异常、B超示总胆管结石或总胆管扩张［2］。我们认为，对于胆囊结石伴有黄疸以及肝功能异常，尤其是AKP和γ-GT升高；B超提示胆总管扩张或无扩张而未见结石的病人，应作为LC术前的主要适应证。由于B超因受胃、肠道气体影响，对于胆总管下段病变敏感性较差，容易遗漏。值得注意的是胆囊结石无黄疸和胆管扩张，仅有转氨酶轻度升高而AKP和γ-GT明显升高者，应考虑胆管下段存在狭窄和小结石可能，条件允许时应在LC术前行ERCP术。本组有4例无黄疸，B超未见胆管结石，但AKP和γ-GT明显升高，经ERCP证实为胆总管结石。鉴于ERCP术对全身生理干扰少，只要术后无发热、腹痛，血淀粉酶正常，即可行LC术。除非ERCP操作时间较长，反复插管以及碎石取石等对胆道干扰较大，则应延缓LC术，以策安全。

　　3.3  ERCP并发症的预防和处理  尽管ERCP和LC技术已成熟，但仍存在一定的并发症。有学者总结了142946例LC，总的并发症为0.71%［3］；而ERCP总的并发症为4%［4］。ERCP并发症主要是胰腺炎、出血、感染和穿孔，尤其ERCP术后胰腺炎，是ERCP应用限局性的主要原因。主要可以由EST、反复多次的胰管插管和高压注射造影剂等引起，表现为ERCP术后出现腹痛、腹胀，伴有发热和（或）黄疸，血淀粉酶常常高于正常值3倍以上。ERCP术后并发胰腺炎的发生除了与操作者的操作技术有关外，患者本身也存在着高危因素，即使操作技术娴熟者也难避免其发生［5］，国外大多数研究结果也证明了此点［6］。因此，我们认为除了严格掌握ERCP术的适应证以及重视ERCP术中、术后的处理之外，规范操作者的操作技术和加强操作技巧的培训，对于减少ERCP并发症是必要的，而且预防ERCP术后胰腺炎发生较之对其处理更应引起重视。预防重点是：（1）乳头插管前注意胆管下段在肠管内的走向，避免盲目插管；（2）在透视下用缓力注射造影剂，一旦胰管显影立即停止注射；（3）插管困难用导丝引导时，应注意导丝行走方向，尽量避免反复进入胰管。本组有2例发生急性轻型胰腺炎，经保守治疗后痊愈。处理的关键除了术前预防用药、术后加强抗感染和使用抑酶制剂（加贝酯、善宁）以外，放置胆道引流是不可忽视的处理手段。

　　总之，ERCP联合LC对胆囊结石伴有胆道病变是安全有效的，对病人创伤小以及全身生理干扰少，恢复快的微创治疗手段，两镜联合应用将成为大多数良性胆道疾病微创治疗的发展趋势。

　　【参考文献】

　　1  陈训如。迎接胆道外科新时代的到来。中国消化内镜杂志，2000，17（2）：69-70.

　　2  Miller RE，Kimmelstiel FM，Winkler WP，et al.Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy，Am J Surg，1995.69（2）：273.

　　3  刘国礼。我国腹腔镜外科的现状――156820例腹腔镜手术的综合报告。中华普通外科杂志，2001.6（9）：562-564.

　　4  李兆申，许国铭。ERCP基本技术与临床应用。济南：山东科学技术出版社，2001.36.

　　5  张东海，李兆申。ERCP并发症的危险因素及药物预防进展。中华消化内镜杂志，2002.19（6）：378-378.

　　6  许晓倩。ERCP术后胰腺炎。胰腺病学，2003.3（4）：243-247.