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张钰琪 08月16日 16:00-18:00
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张钰琪 08月14日 19:00-21:00
详情问题:急性心肌梗死患者,疑有早期心源性休克末梢循环改变,血压12/9.3kPa(90/70mmHg),尿比重1.016,中心静脉压13cmH2O。治疗时应首选(答案:B)
A.肾上腺素
B.低分子右旋糖酐
C.西地兰
D.硝普钠
E.心痛定
疑问一:为什么选B?
疑问二:中心静脉压5-10cmh2o,此题的中心静脉压13cmh2o过高,且有心梗病史,为什么不给予强心,舒张血管治疗?
答案及解析:本题选B.
疑问一
AMI患者引起的泵衰竭可表现为左心室衰,发病数小时内,缺血是主要原因,静脉滴注硝酸甘油是最佳治疗药物,可减轻左心室前负荷和扩张冠状动脉改善血流。
根据休克纯属于心源性,或尚有周围血管舒张收缩障碍,或血容量不足等因素存在,选择不同的药物治疗。
心力衰竭和休克的治疗
1、补充血容量:估计有血容量不足,或中心静脉压和肺小动脉楔压低者,用低分子右旋糖酐或5%-10%的葡萄糖溶液,输液后如中心静脉压上升 >18cmH2O,肺小动脉楔压 >15-18cmH2O,则应停止。右心室梗塞时,中心静脉压升高则未必是补充血容量的禁忌。
2、应用升压药。
3、应用血管扩张剂。
疑问二
AMI患者早期心衰主要是因为坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致,而左心室舒张期末期容量尚不增大,因此在心梗发生后24小内,宜尽量避免使用洋地黄制剂。
中心静脉压反映的是右房压,凡影响右房压的因素都可影响中心静脉压,不仅仅是血容量的问题。在左心梗时,左心泵血减少,左心衰-肺小动脉楔压升高-右室压高-右房压高-表现为中心静脉压高。而右心梗一开始就表现为右心室衰减表现(颈静脉怒张、肝大等),伴有血压下降。故中心静脉压13cmH2O在此处并不是反映的血容量增加。
题中指出“疑有早期心源性休克末梢循环改变”已经提示考虑为血容量不足。输液后如中心静脉压上升 >18cmH2O,肺小动脉楔压 >15-18cmH2O,则应停止。