概述

　　世界上有毒蛇近500种，我国至少有50种，主要分布于长江以南地区。常见的毒蛇主要有①眼镜科（眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇）；②蜂蛇科分为蜂亚蛇科 （ 蜂蛇），蝮亚蛇科 （尖吻腹、竹叶青和腹蛇）；③海蛇科（海蛇） .全世界每年被毒蛇咬伤 （venomous snake bite） 致死者约有 20000~25000 人，其中尤以印度、斯里兰卡、泰国等东南亚国家为多。我国广东、广西、福建、台湾、湖南、湖北、云南、江西、浙江、江苏、贵州、四川、上海等地均有发病。长江以北以蝮蛇为常见，东南沿海有海蛇。被毒蛇咬伤机会较多的人群为农民、渔民、野外工作者和从事毒蛇研究人员。咬伤部位以手、臂、足、腿为常见。毒蛇咬伤以夏、秋两季为多见。

　　发病机制

　　1、毒蛇口内有毒腺，由排毒管与牙相连。当毒蛇咬人时，毒腺收缩，蛇毒通过排毒管，经过有管道或沟的牙，注入人体组织。一般毒腺内贮有蛇毒液约0.1~1.5时，大蛇可有5ml.咬时约射出毒腺内贮量的一半。蛇毒液呈淡黄色、玻王白色、白色或无色。蛇毒成分复杂，干蛇毒约 90% 为蛋白质，主要为酶和非酶多肤毒素以及非毒蛋白质。

　　2、蛇毒对伤口局部的作用：

　　蛇毒中的神经毒可麻痹感觉神经末梢，引起肢体麻木；阻断运 动神经与横纹肌之间的神经冲动，引起瘫痪。所含磷脂酶 A 2 （phospholipase- A 2 ） 可释放组胺、 5- 羟色胶和缓动素，引起伤口局部组织水肿、炎症反应和疼痛；透明质酸酶 （hyaluronidas） 使局部炎症进一步扩展。蛋白质溶解酶破坏血管壁，引起出血，损伤组织，局部坏死。

　　3、蛇毒对全身的作用：

　　由于各种毒蛇的蛇毒成分不完全相同，因此对全身的损害亦有差别。已知蜂蛇的 L - 氨基酸氧化酶 （L-aminoacdoxidase） 是一种多肤神经毒；α -银环蛇毒 （ α -blingamtoxin） 和眼镜蛇毒 （cobrotoxin） 是后突触α神经毒，可与运动终板的乙酰胆碱受体结合，使乙酷胆碱不发挥作用；β - 银环蛇毒 （ β -bungarotoxin） 或响尾蛇毒 （rotoxin） 等是前突触β神经毒，抑制乙酷胆碱的释放。眼镜蛇、金环蛇的磷脂酶 A 2 作用在前突触，阻断神经肌肉传导，引起骨髓肌和心肌损伤。海蛇毒的肌毒远较神经毒为重，特别对骨髓肌的损害更为明显，产生大量肌球蛋白和钾离子。蜂蛇科的糖蛋白 （glycoprotein） 可激活凝血因子 X ，精氨酸酶水解酶 （arginine ester hydrolase） 激活凝血因子V.眼镜蛇科的锌金属蛋白 （zinc metalloprotein） 激活凝血酶原形成凝血酶，促进血液凝固；尖吻腹蛇毒具有凝血酶样作用，进入血液后直接作用于纤维蛋白原，使其转化为纤维蛋白，加速血液凝固，其最终结果可引起弥散性血管内凝血。腹亚蛇科的另一种蛋白水解酶 （protease） 则裂解纤维蛋白分子而引起出血。蛇毒的磷脂酶 A 2 ，即卵磷脂酶 （lecithin-ase） 具有神经毒、心脏毒、溶血和增加血管渗透性的作用。透明质酸激酶促使蛇毒扩散和组织损伤。毒蛇种类极多，蛇毒成分复杂，一般而言，眼镜蛇科的蛇毒以神经毒为主，蜂蛇科和蝮亚蛇科的蛇毒以心脏毒和凝血障碍为明显，而海蛇科的蛇毒则以肌毒为突出。

　　临床表现

　　眼镜蛇科和海蛇科的蛇毒分子小，咬后迅速进入血液循环，因而发病很快；蜂蛇的蛇毒分子较大，缓慢地由淋巴系统吸收后才出现症状。眼镜蛇和烙铁头的蛇毒接触粘膜吸收后可引起全身中毒。根据蛇毒的主要毒性作用，毒蛇咬伤的临床表现可归纳为以下三类。

　　一、神经毒损害眼镜蛇咬伤后，局部伤口反应较轻，仅有微痒和轻微麻术、疼痛或感觉消失。约1~6小时后出现全身中毒症状。首先感到全身不适、四肢无力、头晕、眼花，相继有胸闷、呼吸困难、恶心和晕厥。接着出现神经症状迅速加剧，主要为眼险下垂、视力模糊、斜视、语言障碍、咽下困难、流涎、眼球固定和瞳孔散大。重症患者呼吸由浅而快和不规则，最终出现中枢性或周围性呼吸衰竭。

　　二、心脏毒和凝血障碍毒损害蝰蛇和竹叶青蛇咬伤后，症状大都在 0.5~3 小时出现。 局部有红肿，疼痛，常伴有水痛、出血和坏死。肿胀迅速向肢体上端扩展，并引起局部淋巴结肿痛。全身中毒症状有恶心、呕吐、口干、出汗，少数患者尚有发热。美洲尖吻蝮蛇和亚洲蜂蛇咬伤后引起全身广泛出血，包括颅内和消化道出血。大量溶血引起血红蛋白尿，出现血压下降、心律失常、循环衰竭和急性肾衰竭。

　　三、肌毒损害海蛇咬伤的局部仅有轻微疼痛，甚至无症状。约30分钟到数小时后，患者感觉肌肉疼痛、僵硬和进行性无力。臆反射消失、眼险下垂和牙关紧闭。横纹肌大量坏死，释放饵离子引起严重心律失常，肌球蛋白堵塞肾小管引起少尿、无尿、导致急性肾衰竭。海蛇的神经毒害其临床表现与眼镜蛇类同。

　　许多眼镜蛇、蜂蛇常兼有神经毒、心脏毒和凝血障碍毒等临床表现。腹蛇咬伤后的临床表见与眼镜蛇相似。因此从临床表现很难鉴别是哪一种毒蛇咬伤。患者出现面部麻术、休克、肌肉抽搐、血尿、咯血、消化道出血、颅内出血、呼吸困难、心肌炎、急性肾衰竭、弥散性血管句凝血和呼吸衰竭，均提示预后严重。

　　诊断及鉴别诊断

　　蛇咬伤的诊断一般并不困难，特别已确认为某种蛇咬伤或已捕获到咬伤人的蛇，应鉴别是否系毒蛇咬伤和非毒蛇咬伤。用适宜的单价特异抗蛇毒素，用酶联免疫吸收法 （enzyme linked immunosorbent assay） 测定伤口渗液、血清、脑脊液和其他体液中的特异蛇毒抗原，约 15~ 30 分钟即可得出结论系何种蛇毒。毒蛇咬伤有时尚需与毒蜘蛛或其他昆虫咬伤鉴别。

　　毒蛇和非毒蛇咬伤的鉴别：毒蛇咬伤后牙痕呈2个针尖大，局部伤口水肿、渗血、坏死，全身中毒症状明显 ，表现为神经毒损害、心脏毒和凝血广泛内障碍、出血、肌毒损害。而非毒蛇咬伤呈2行或4行锯齿状浅小牙痕，无局部和全身中毒表现。

　　治疗

　　被蛇咬伤，如不能确切排除毒蛇咬伤者，应按毒蛇咬伤观察和处理。密切注意患者的神志、血压、脉搏、呼吸、尿量和局部伤口等情况。要分秒必争抢救，被咬伤者要保持安静，不要惊慌奔走，以免加速毒液吸收和扩散。

　　一、局部处理
    （ 一 ） 绷扎被毒蛇咬伤的股体应限制活动。在伤口上方的近心端股体，伤口肿胀部位上侧用绷带贴皮肤绷紧，阻断淋巴回流，可延迟蛇毒扩散。避免用止血带，以免 影响结扎远端肢体的血液供应，引起组织缺血性坏死。直至注射抗蛇毒血清或采取有效伤口局部清创措施后，方可停止绷扎。

　　（ 二 ） 伤口清创在伤口上方近心端，伤口肿胀部位上侧，有效绷扎后，立即沿牙痕作“一”字形切开伤口，进行彻底清洗和吸毒。常用1∶5000 高锰酸钾溶液，净水或盐水清洗伤口。局部消毒后应将留在组织中残牙痕用刀尖或针细心剔除。然后在牙痕伤口处再用1∶5000高锰酸钾溶液或 2%过氧化氢溶液洗涤伤口，盖上消毒敷料；并将肢体放在低位，使伤口的渗液容易引流。根据伤口局部反应大小，用膜蛋白酶 2000~5000U 加 0.25%~0.5% 普鲁卡因或蒸馏水稀释，作局部环封。膜蛋白酶是一种广谱解毒药，宜早用。重症病例可重复局部应用。如出现等麻彦等过敏反应，可用抗过敏药物治疗。同时千万不要因绷扎和清创而延迟应用抗蛇毒血清的时间。

　　二、特效解毒措施抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒药，被毒蛇咬伤的患者应尽早使用，在20~30分钟内更好。单价特异抗蛇毒素的疗效最好，应首先选用。但仅在已确知被何种毒蛇咬伤后才能使用。如不能确定毒蛇的种类，则可选用多价抗蛇毒血清。抗蛇毒血清一般采用静脉注射，肌内注射疗效差。应用抗蛇毒血清前应先做皮内试验，过敏试验方法：取0.1ml抗血清，加 1.9ml 生理盐水稀释20倍，取0.1ml于前臂掌侧皮内注射，20~30分钟后注射部位皮丘在2cm以内，且周围无红晕和蜘蛛足为阴性。反应阴性者方可使用。皮内试验阳性患者如必须应用时，应按常规脱敏，并同时用异丙嗪和糖皮质激素。各地所生产的抗蛇毒血清效价不一，通常剂量每次3~5支，先用5%葡萄糖溶液稀释，每支10ml，然后加至500ml内，静脉滴注。我国精制抗蛇毒血清的一次剂量：精制蝮蛇抗毒血清8000U，精制尖吻蝮蛇、银环蛇和眼镜蛇抗蛇毒血清均为10 000U.国外，海蛇抗蛇毒血清l00ml，印度眼镜蛇多价特异抗蛇毒血清 l00ml ，尖吻腹蛇多价特异抗蛇毒血清 40ml .抗蛇毒血清注射后见效迅速，即可见血压逐步升高，神志渐渐清醒，约 30 分钟到数小时后神经症状和出血有好转。蛇毒的半衰期为 26~95 小时，因此抗蛇毒血清需用 3~4 天。约有3%~54%患者注射抗蛇毒血清10分钟到3 小时后出现过敏反应。轻者有皮肤瘙痒、寻麻疹、咳嗽、恶心、呕吐、发热、心跳加快和自主神经功能紊乱。重者出现血压下降、气管痊孪、血管神经性水肿或休克。因此，在应用抗蛇毒血清前必须准备好肾上腺素、氢化可的松或地塞米松和抗组胶药物。一旦发生抗蛇毒血清有过敏反应时，应立即停止抗蛇毒血清的注射，立即肌内注射 0.1% 肾上腺素 0.5ml 和 0.5ml 加入葡萄糖溶液 20ml 内，静脉缓慢注射 10 分钟完毕。同时用玻王自酌氢化可的松 200mg 或地塞米松 10mg 静脉滴注；亦可加用异丙嗪25mg 肌内注射。

　　三、中医中药治疗临床实践证明中医中药在抢救毒蛇咬伤中有丰富的经验和实际的效果。由于我国土地广阔，各地有针对当地的毒蛇研制的中药制剂。例如广东蛇药、南通蛇药和上海蛇药等中成药，首次口服10片，以后每隔4~6小时服5片，3~5 天为一疗程。因此应选择当地蛇药为好。中医辨证论治毒蛇咬伤中为各地所采用。

　　四、并发症治疗呼吸衰竭在毒蛇咬伤中出现早，发生率高，常需要数周到10周以上才能恢复。因此，应及时正确地应用人工呼吸器。休克、心力衰竭、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血等治疗，请参阅有关章节。

　　五、辅助治疗
    （ 一 ） 糖皮质激素 糖皮质激素能抑制和减轻组织过敏反应和坏死，对减轻伤口局部反应和全身中毒症状均有帮助。每日剂量：氢化可的松 200~400mg 或地塞米松 10~20mg ，连续 3~4 天。

　　（ 二 ） 防治感染 蛇咬伤的伤口被污染，故应给予抗生素和破伤风抗毒素 1500U .

　　预防

　　预防蛇咬伤，重点应对多蛇地区的居民和被蛇咬伤机会较多的人群进行蛇生活习惯和蛇咬伤防治知识的宣传教育。农民、渔民、野外工作者和毒蛇研究人员要根据情况穿戴防护手套和靴鞋。对住宅周围的杂草、乱石要经常清理，使蛇无藏身之地。并有计划地开展捕蛇活动。