概述

　　食管憩室（diverticulum of the esophagus）是指食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的覆盖有上皮的盲袋。有3个好发部位：①咽食管憩室；发生在咽与食管交界处，为膨出型憩室；②支气管旁憩室；发生在食管中段，亦称为食管中段憩室，为牵引型憩室；③膈上憩室；发生在食管下段的膈上部，亦为膨出型憩室。咽食管憩室较多，其次为膈上憩室，支气管旁憩室最少见。

　　病因和发病机制
    按发病机制，分为牵引型和膨出型两种。牵引型大多发生在气管分叉附近，多因该处淋巴结炎症或淋巴结结核感染后与附近的食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致，属于真性憩室。膨出型则多因食管内外有压力差，食管粘膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生在咽部和膈上5-10cm处，属于假性憩室。

　　一、咽食管憩室在咽部下缩肌斜形纤维与环咽肌横纤维之间的后方中央的一个薄弱三角区，加上肌活动的不协调，即在咽下缩肌将食物下推时，环咽肌不松弛或过早收缩，导致食管粘膜自薄弱区膨出。为膨出型假性憩室二、食管中段憩室气管分叉或肺门附近淋巴结炎症，形成瘢痕，牵拉食管全层。大小一般1-2cm，可单发，也可多发。憩室颈口多较大，不易淤积食物。

　　三、膈上憩室食管下段近膈上处，从平滑肌层的某一薄弱处，因某种原因像贲门失弛症、食管裂孔疝等，引起食管内压力增高，导致粘膜膨出。好发于食管下段后右方。少数为食管全层膨出为真性憩室。

　　病理改变膨出型憩室的囊壁由复层扁平上皮和伴有分散的肌纤维的粘膜下层组织所包绕，囊壁缺乏正常的食管肌层，仅在憩室颈部有部分牵起的肌肉组织。牵引型憩室的囊壁由食管全层构成，常有食物潴留，可并发炎症、出血、穿孔甚至癌变。

　　临床表现

　　一、咽食管憩室早期仅有一小部分粘膜突出的憩室，开口较大，且与咽食管腔直角相通，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微，只偶尔在食物粘在憩室壁上是圾喉部发痒的刺激症状，当咳嗽或饮水食物残渣脱落后，症状消失。

　　如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，有时会自动返流到口腔内，偶尔造成误吸。在此期间，患者可听见在咽部有由于空气、食物进出憩室而发现响声。

　　由于食物的积存，憩室会继续增大、并逐渐下坠，不利于憩室内积存物的排出，致使憩室的开口正对咽下方，咽下的食物均先进入憩室而发生返流，此时出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。有的因进食困难而营养不良和体重下降。如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。出血、穿孔折合并症较少见。

　　二、食管中段憩室多数牵出型憩室较小且颈宽底窄，利于引流，不易出现食物残留，因此一般没有症状，常在健康体检或无间中发现，长年没有改变。只在食管被牵拉变位或引起狭窄，以及憩室发生炎症是才出现吞咽困难及疼痛。如果憩室炎症、溃疡、坏死穿孔，可引起出血、纵隔脓肿、支气管瘘等合并症及相应的症状和体征。

　　三、膈上憩室多数小膈上憩室患者可以没有任何症状或症状轻微，圈套并伴有运动功能失调的憩室可以有不同的症状，如轻度消化不良、胸骨后疼痛、上腹部不适和疼痛、口臭、反胃、胸内常有咕咕响声等，巨大膈上憩室压迫食管可以引起吞咽困难，返流引起误吸。

　　诊断

　　一、咽食管憩室的诊断及诊断标准：

　　临床物理检查阳性体征不多，部分患者在吞咽几口空气后，反复压迫环咽肌水平胸锁乳突肌前缘，可听到响声。

　　诊断的主要手段是X线检查，平片上偶见液平面，服钡可见食管后方的憩室，若憩室巨大明显压迫食管，可见到钡剂进入憩室后，再有一条钡剂影自憩室开口流向下方食管。造影时反复变动体位，有利于憩室的充盈和排空，便于发现小憩室及观察憩室内粘膜是否光滑，除外早期恶变。

　　内窥镜检查有一定危险性，不作为常规检查，只在怀疑恶变或合并其他畸形，如食管蹼或食管狭窄时进行。内窥镜检查前，嘱患者吞下一根黑丝线作为内窥镜的导引线，可增加检查的安全性，检查时镜端见不到丝线或见到成团丝线均说明镜端已进入憩室。

　　二、食管中段憩室也同样依靠X线确诊，服钡造影时要采用卧位或头低脚高位，并左右转动体位，才能清晰地显示憩室的轮廓，因为食管中段憩室的开口都比较大，造影剂很容易从憩室内流出，不易在内存留。

　　三、膈上憩室的诊断及诊断标准：

　　膈上憩室常由胸部X线检查确诊。胸部平片有时可看到含液平面的憩室腔，服钡造影在膈上几厘米处见到憩室，常突向右侧，亦可突向左侧或前方。膈下腹段食管出现憩室的情况极为罕见。憩室可以同时合并裂孔疝，造影时需多方位观察，以免漏诊或误诊。内窥镜检查有一定危险，只在怀疑恶变和有合并畸形时进行。

　　治疗

　　一、咽食管憩室咽食管憩室的病情多为进行性的，非手术的保守疗法均无效，因此诊断明确后应在出现合并症前尽快择期手术。

　　1.术前准备一般不需要特殊术前准备，极少数患者需要静脉补液纠正营养不良，有合并症要积极治疗，病情得到控制后便可手术，不必久等，手术根除了发生合并症的病因，合并症才能彻底治愈。

　　术前48h内进流食，尽可能变动体位排空憩室内的残留物，术前如能在透视下将鼻胃管送入憩室，并反复冲洗吸净存留物，有利于防止麻醉诱导时的误吸。保留在憩室内的胃管有利于术中寻找及解剖憩室，便于手术操作。

　　2.麻醉　气管内插管全身麻醉，可控制呼吸防止误吸，便于手术操作。

　　3.手术方法咽食管憩室多位于中线后方偏左侧，手术常采用左颈入路，但必须根据术前造影决定，如憩室偏向右侧应选用右颈入路。

　　仰卧位，头转向分健侧，取胸锁乳突肌前缘切口，自舌骨水平至锁骨上1cm处，切断颈阔肌，在气管前将胸锁乳突肌及周围组织、肌肉分开并向侧方牵引，显露肩胛舌骨肌，切除或牵开，切除更有利于憩室的显露。向侧方牵开，切除更有利于憩室的显露。向侧方牵开颈动脉，切断甲状腺下动脉及甲状腺中静脉，将甲状腺牵向中线，注意保护气管食管沟内的喉返神经，仔细辨认憩室壁，可用手触摸憩室内的胃管，也可请麻醉师经胃管向憩室内缓慢注气使憩室膨出，便于辨认。用鼠齿钳钳夹提起憩室囊，沿囊壁解剖憩室颈。憩室颈下方为环咽肌上缘，上方为咽缩肌下缘，沿正中线自上而下切断环咽肌横行纤维及食管肌层约3cm，并将憩室颈部的食管粘膜层和肌层向左右分开达食管周径的一半，使粘膜膨出，不必再处理。如憩室很大，应予切除，将原在憩室内的胃管送入食管腔内，用血管钳平等于食管纵轴钳夹憩室颈部，切除憩室壁，缝合食管粘膜，线结打在腔内，注意切除不可过多，以免造成食管狭窄。置引流条引流，逐层缝合颈部切口。

　　4.术后处理 术后第2天可经口进食，术后48～72h引流不多时拔除引流条。

　　5、手术合并症主要为喉返神经损伤，多数能自行恢复。其次是修补处渗漏或瘘管形成，局部换药，多能自愈。若发生食管狭窄，可行食管扩张术。

　　二、膈上憩室有症状的大憩室或在随访中逐渐增大的憩室以及有滞留征象，或合并其他畸形如食管裂孔疝、贲门失弛缓症等的憩室均应手术治疗。手术应特别注意同时纠正合并畸形，否则易出现并发症或复发。

　　1.术前准备基本同咽食管憩室，但术前应行胃肠道准备：口服甲硝唑0.4g，每日3次，连服3日。术前晚洗胃后口服链霉素1g并灌肠，这些措施均有利于预防食管瘘的发生。

　　2.麻醉　同咽食管憩室的手术，采用气管内插管全身麻醉。

　　3.手术方法膈上憩室多采用左侧第7肋床进胸，尽管有时憩室位于右侧，也是左胸入路便于手术操作。

　　开胸后将肺牵向前方，剪开纵隔胸膜显露食管，注意保留迷走神经丛。触摸憩室内胃管或请麻醉师经胃管注气，有助于辨认憩室，如憩室位于食管右侧，可游离并旋转食管便于显露憩室。憩室常是从食管肌层的一个缝隙中疝出。辨认出食管环行肌与食管粘膜的界面后，将肌层向食管远端切开约3cm，向近端切开约2cm，即可充分显露憩室颈。若憩室巨大可将憩室切除，分粘膜层和肌层两层切开，近端达下肺静脉水平，远端达胃壁1cm处。贲门肌层切开的部位应在憩室颈缝合修补处的侧方，以减少瘘的发生。常规行胸腔闭式引流。

　　4.术后处理术后常规禁食，胃肠减压静脉补液，肠鸣音恢复后停止胃肠减压，次日经口进食。肺膨胀良好无胸腔引流后，拔除胸腔引流管。

　　三、食管中段憩室无症状的牵出型食管憩室不需村治疗，症状轻微的也可以长年观察，只在症状逐渐加重憩室逐渐增大或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等时才需要手术治疗。

　　手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻，如贲门失弛缓症、膈疝、裂孔疝等一起纠正，以免复发或出现并发症。

　　术前准备及麻醉均同膈上憩室手术。

　　手术一般采用右胸入路，在肺门后方剪开纵隔胸膜，确认食管。憩室周围常有肿大的淋巴结和紧密粘连的纤维组织，游离憩室有一定困难，要仔细耐心切除肿大淋巴结，切开憩室时注意不要损伤食管，分粘膜及肌肉两层缝合。合并有脓肿、瘘管的要一并切除修补，胸膜、肋间肌、心包均可作为加固组织使用。