概述

　　结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）是一种以中、小动脉透壁性纤维蛋白样坏死伴有血管周围炎性浸润的自身免疫性系统性血管炎，可累及全身各组织器官，但以皮肤、 关节、外周神经、胃肠道和肾受累最为常见。

　　病因和发病机制

　　本病的病因尚未阐明。认为可能与下列因素有关：

　　1、病毒许多数据发现病毒感染与结节性多动脉炎关系密切，30%～50%患者伴乙型肝炎病毒感染，血清中检出乙型肝炎表面抗体（HTLV-1），人类免疫缺陷病毒（HIV）等均可能与血管炎有关。病毒抗原与抗体形成免疫复合物在血管壁沉积，引起坏死性动脉炎。

　　2、药物如磺胺类，青霉素等以及注射血清后也可作为本病的病因，肿瘤抗的能诱发免疫复合物导致血管炎。毛细胞白血病患者少数在病后伴发本病，有报告皮肤结节性多动脉炎与节段性回肠炎有关。

　　本病的病因是多因素的，其发病与免疫失调有关。以上因素导致血管内皮细胞损作，释出大量趋化因子和细胞因子，如白介素（IL-1）和肿瘤坏死因数（TNF）加重内皮细胞损伤，抗嗜中性粒细胞浆抗体（ANCA）也可损伤血管内皮，使失去调节血管能力，血管处于痉挛状态，发生缺血性改变、血栓形成和血管阻塞。

　　病理改变

　　主要侵犯中、小动脉，病变为全层坏死性血管炎，好发于血管分叉处，常呈节段性为特征，间或可累及邻近静脉，各脏器均可受累，最常受累的器官是肾（80%-90%）、心（＜70%）、胃肠道（50%-70%）、肝（50%-60%）、脾（45%）和胰腺（25%-35%），较少累及肺及脑、横膈。病理演变过程可见：初期血管内膜下水肿，纤维素渗出，内壁细胞脱落、相继中层可有纤维素样坏死，肌纤维肿胀、变性、坏死。全层可有嗜中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及嗜酸性细胞浸润引起内弹力层断裂，可有小动脉瘤形成。由于内膜增厚，血栓形成，管腔狭窄致供血的组织缺血，随着炎症逐渐吸收，纤维组织增生，血管壁增厚甚至闭塞，炎症逐渐消退，肌层及内弹力层断裂部由纤维结缔组织替代，形成机化。以上各种病理变化在同一患者常同时存在。

　　临床表现

　　一、全身症状本病为急性起病，可有较短的前驱症状，如发热、乏力、食欲减退、体重减轻等。随后出现全身多系统损害的临床表现。

　　二、系统症状
    1、皮肤表现约见于 25%~52% 患者，皮损局限在皮肤，以结节为特征并常见，一般为0.5～1.0cm大小，坚实，单个或多个，沿表浅动脉排列或不规则地聚集在血管近旁，呈玫瑰红，鲜红或近正常皮色，可自由推动或与其上皮肤粘连，具压痛，结节中心可发生坏死形成溃疡，边缘不齐，常有有网状青斑，风团，水疱和紫癜等。好发于小腿和前臂、躯干、面、头皮和耳垂等部位，发生在两侧但不对称，皮损呈良性过程，呈间隙性发作。少数患者出现远端指 （ 趾 ） 缺血或坏死及雷诺现象等。

　　2、肾脏病变45%~83% 患者出现不同程度的肾损害，可有蛋白尿、血尿，少数呈肾病综合征表现，肾内小动脉广泛受累时可引起严重肾功能损害。肾内动脉瘤破裂或因梗塞时可出现剧烈肾绞痛和大量血尿。高血压较常见，有时为临床唯一表现。高血压加重了肾脏损害，尿毒症为本病主要死亡原因之一。

　　3、消化系统是本病最严重的临床表现，34%病例有腹痛，6%胃出血，5%肠穿孔，1.4%肠梗阻。如为小动脉瘤破裂可致消化道或腹腔出血，表现为剧烈腹痛、腹膜炎体征、肝脏受累可有黄疸，上腹痛，转氨酶升高，部位病例合并乙型肝炎病毒感染呈慢性活动性肝炎表现。当胆囊、胰腺受累时可表现出急性胆囊炎、急性胰腺炎的症状。

　　4、心血管系统也较常累及，除肾上高血压可影响心脏外，主要因冠状动脉炎引起心绞痛，严重者出现心肌梗塞，心力衰竭，各种心律失常均可出现，以室上性心动过速常见，心力衰竭亦为本病主要死亡原因之一。

　　5、神经系统36%~72% 患者有周围神经和中枢神经均可受累，以周围神经病变为主，出现分布区感觉异常，运动障碍等多发性单神经炎，多神经病等。累及中枢神经时，可有头晕，头痛，脑动脉发生血栓或动脉瘤破裂时可引起偏瘫，脊髓受累较少见。

　　6、关节肌肉表现46%~63%患者可有关节炎或关节痛、多发性肌痛和间歇性跛行。

　　7、肺脏肺脏血管很少受累，眼部症状约占10%.其他如生殖系统，尸检材料睾丸和副睾80%受累，但临床表现睾丸疼痛和硬结肿胀者仅20%左右。

　　实验室及其它检查

　　一、血、尿检查白细胞总数及嗜中性粒细胞常增高，因失血或肾功能不全可有不同程度贫血，血沉多增快，尿检常见蛋白尿，血尿，管型尿，肾脏损害较重时出现血清肌酐增高，肌酐清除率下降。

　　二、免疫学检查丙种球蛋白增高，总补体及C3补体水平下降常反映病情处于活动期，类风湿因子、抗核抗体呈阳性或低滴度阳性，ANCA偶可阳性，约有30%病例可测得HBsAg阳性。

　　三、病理活检对诊断有重要意义。但本病病变呈节段性分布，选择适当器官，部位进行活检至关重要，可见中小动脉坏死性血管炎。

　　四、血管造影常见有肾、肝、肠系膜及其他内脏器官的中、小动脉有微小动脉瘤形成和节段性狭窄。

　　诊断

　　1990年美国风湿病协会提出的标准可供参考：

　　①体重自发病以来减少≥4kg，无节食或其他因素。

　　②皮肤网状青斑。

　　③能除外由于感染，外伤或其他原因所致的睾丸疼痛或压痛。

　　④肌痛、无力或下肢触痛。

　　⑤单神经炎或多神经病。

　　⑥舒张压≥12.0kPa（90mmHg）。

　　⑦血肌酐≥133umol/L，血尿素氮≥14.3mmol/L，并非因脱水或阻塞所致。

　　⑧HBsAg或HBsAb（+）。

　　⑨动脉造影显示内脏动脉梗塞或动脉瘤形成。（除外动脉硬化，肌纤维发育不育或其他非炎症性原因。）⑩中小动脉活检示动脉壁中有粒细胞或伴单核细胞浸润。

　　以上10条中至少具备3条阳性者，可认为是结节性多动脉炎。其中活检及血管造影异常具重要诊断依据。

　　鉴别诊断

　　1、继发性多动脉炎系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征等其他结缔组织病可合并多动脉炎，其血管炎的病理改变和临床表现与结节性动脉炎相似，但上述疾病均有各自的临床特点，容易鉴别。

　　2、变应性肉芽肿病临床上多有哮喘或过敏史，累及上下呼吸道，如肺内浸润性病变，而肾脏受累相对较少。主要侵犯小动脉，细小动脉和静脉，可见坏死性肉芽肿，各种细胞浸润，尤以嗜酸性粒细胞为主等。

　　3、韦格纳肉芽肿本病主要累及上呼吸道、肺和肾脏，病理改变呈血管坏死及肉芽肿形成，嗜酸性粒细胞很少见。胞质型抗中性粒细胞胞质抗体（c-ANCN）是本病的特异性抗体。

　　4、大动脉炎多见于青年女性，主动脉弓及其分支、肾动脉及其他内脏大动脉常受累。病理可见肉芽肿形成及圆形细胞浸润，后期引起不同部位的狭窄或闭塞。

　　治疗

　　一、药物治疗
    1、糖皮质激素为治疗本病首选药物。开始剂量要大，病情进展快，有严重并发症者多用甲泼尼龙冲击3天，随后改为泼尼松每日 1.0mg/kg口服，病情控制后（约1个月）逐渐减量，开始以5-10mg/1-2周，当总剂量减至20mg/d时，应放慢减量速度，维持量10-15mg/d，疗程约9-12个月。

　　2、免疫抑制剂对糖皮质激素抵抗者或属重症病例可联合选用细胞毒药物，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。首推环磷酰胺最有效，常用剂量，2mg/（kg？d）口服，如因消化疲乏反应不能耐受者，可予静脉给药或静脉大剂量冲击治疗。对有HBV感染者不宜用环磷目酰胺，可用糖皮质激素合并抗病毒药阿糖腺昔与干扰素- α治疗。

　　二、对症治疗
    1、祛除感染灶，避免应用过敏性药物。

　　2、抗凝药物  阿司匹林50mg.1次/日；双嘧达莫25mg.3次/日。

　　3、扩血管药物  硝苯地平10mg.3次/日。

　　三、特殊治疗重症或药物疗效不佳者可选用血浆置换疗法。

　　预后

　　结节性多动脉炎预后取决于是否有内脏和中枢神经系统的受累及病变严重程度。未经治疗者预后差，其 5 年生存率 <15% ，单用糖皮质激素治疗者其5年生存率 48%~57% ，若能积极合理治疗10年生存率可达 83% .多数患者死亡发生于疾病的第一年。引起死亡主要原因是延误诊断与治疗或免疫抑制剂引致重症感染。一般认为患者年龄大于 50 岁，尿蛋白每日大于 1g ，肾功能不全，有心肌病、胃肠道及中枢神经系统受累者死亡率明显升高。