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张钰琪 08月15日 16:00-18:00
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张钰琪 08月14日 19:00-21:00
详情“阳微结”证,出自《伤寒论》第148条,其曰:”伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结。“从文中的叙述可以看出,该证以大便秘结为主症,既没有明显的热象,又非单纯的阴寒之症,所以称之为”阳微“。”阳微结“证在临床上并不少见,由于容易被误认为它证,因而历代医籍中,论及该证病机及临床证治的较少。有鉴于此,笔者将该证的病机及临床症状分析、介绍如下。
根据原文的“必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。”可以判定,该条所列诸症,应属少阳病范畴。其所谓的内症是除“头汗”一症之外的其余诸症,即“微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细”等,这些症状原本都具有少阴病的性质。但是由于外症“头汗出”的存在,使整个病症的性质发生了质的变化。在《伤寒论》中,除亡阴亡阳的脱汗外,汗出一般都属于阳证,其中头汗则多属于阳明。文中以“头汗出”为半在外之症,这就是说,半在外者就是半在阳明。正因为如此,原文明确提示:半在里的诸症,虽具有少阴病的性质,但“不得为少阴病”。正如柯韵伯所说的:“此条具是少阴脉,谓五六日,又是少阴发病之期……必究其病在半表,而微恶寒亦可属少阴,但头汗始可属之少阳而勿疑也”(《伤寒论翼》)。在这里,“头汗出”是辨证的关键所在,无此症则为阴证,有此症则为阳证。这正反映了,中医辨证论治的确定性。
结合《伤寒论》第7条“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”的阴阳总纲来看,作为少阳病特征之一的“往来寒热”,并不是成无己所说的“邪在表则寒,邪在里则热”(《注解伤寒论》)的病机表现。其发热,则阳气来复,有祛邪出于表、出于阳之势;其恶寒,则阳气衰弱,邪有乘虚入于里、入于阴之势。寒热往来不止者,正是邪正交争于半表半里、半阳半阴之间的结果。再与《金匮要略·产后病篇》的“产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。”用小柴胡汤法的证治互看,则更可以加深对阳微结证的理解。前者由外邪侵入,阳气微弱郁而不伸所致。后者则发于产后,由血虚下厥,孤阳上出所致。病因虽不同,但阳气微弱,气机郁结,阴阳失衡的病机则是一致的。都是少阳病中,阳气最为微弱的重症,其表现已近似于阴症,所幸的是一息阳气尚存,邪气虽盛仍难以入阴。所以,仍可以使用小柴胡汤,扶助少阳阳气之转枢,以祛邪外出于阳。这也就是陈修园所说的:“盖阴阳之枢,操自少阳,非小柴胡汤不能转其枢而使之平”(《女科要旨》)。
阳微结证属于少阳病,由于在症状上,与少阴病有许多相似之处,常常容易使两者混淆。虽然如此,临证之际若能细心观察,也并不难以鉴别。如果见到腹痛、便秘、咳嗽、眩晕、纳呆等症,加之病程较长,且伴有不同程度的恶寒,时自汗出,或子时至寅时发作及加重者,都应考虑是否属于“阳微结”证。此外,如果服用小柴胡汤后,症状虽然减轻,但不能完全缓解的时候,其治疗当如原文所说:“设不了了者,得屎而解”,可用小柴胡加芒硝汤,或大柴胡汤,大便畅行而诸症随之而解。
阳微结证的确认不很容易,然而通过对该证病机与临床的研究,不仅可以提高辨治疑难证的水平,而且可以加深对少阳病病机的理解。