概述

　　大动脉炎 （Takayasu arteritis）是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症，导致节段性动脉管腔狭窄以致闭塞，并可继发血栓形成，肺动脉及冠状动脉亦常受累。少数病例合并动脉瘤或动脉扩张。大动脉炎因受累动脉不同，临床表现类型也各异：1908 年，日本眼科医生高安 （Takayasu） 首先报告一例大动脉炎眼底表现，故又称“高安 （Takayasu） 病”；有的患者因锁骨下动脉闭塞而致挠动脉搏动消失，称之为“无脉症”；有的患者因主动脉弓几个主要分支动脉病变引起头部及上肢缺血，称之为“主动脉弓综合征”；有的患者主动脉弓降部与胸主动脉交接处狭窄，表现类似先天性心脏病主动脉缩窄，称之为“异型主动脉缩窄”，有的因腹主动脉受累，肾动脉狭窄引起“肾血管性高血压”。

　　流行病学

　　本病在亚洲、中东地区多见，西欧与北美少见。年轻女性发病率高，男女之比，日本为 1：9.4 ，中国则为 1：3.2 .发病年龄多为 5~45 岁，平均年龄为22岁，约90%患者在30岁以内发病。

　　病因和发病机制

　　大动脉炎病因至今未完全明确，大部分学者认为本病是一种自身免疫性疾病，可能由结核杆菌或链球菌、立克次氏体等在体内的感染，诱发主动脉壁和/或其主要分支动脉壁的抗原性，产生抗主动脉壁的自身抗体，发生抗原抗体反应引起主动脉和/或主要分支管壁的炎症反应。其理论依据：

　　①动物实验发现长期给兔补含高效价抗主动脉壁抗原的病人血清、可产生类似动物炎症改变；

　　②临床发现多发性大动脉炎患者可有血沉、粘蛋白增高，α、γ球蛋白及IgG、IgM的不同程度增高，服用肾上腺皮质激素有效；

　　③本病患者血中有抗主动脉壁抗体，同时发现主动脉壁抗原主要存在于动脉中层组织；

　　④在急性期患者血中可发现Coomb′s抗体合并类风湿因子阳性。鉴于Coomb′s抗体多见于自身免疫性疾病，这种自身抗体出现提示自身免疫机制紊乱在多发性大动脉炎的病因学研究中占有重要地位。

　　最近日本学者推测本病与HLA系统中BW40、BW52位点有密切关系，属显性遗传，认为有一种先天性遗传因子与本病有关。此外，大剂量雌激素可造成主动脉肌层萎缩、坏死和钙化，主要发生于主动脉及其分支，即承受动脉血流和搏动最大的机械应力部位，从而推测在内分泌不平衡最显著时期，雌激素过多和任何营养不良因素（如结核病）相结合，导致主动脉平滑肌萎缩，抗张力下降，成为致病因素之一。总之，综合致病因素在不同的环境下作用于主动脉和/或其主要分支，产生多发非特异性动脉炎。

　　病理改变

　　大动脉炎主要累及弹力动脉，如主动脉及其主要分支、肺动脉，冠状动脉等。 84% 患者病变侵及 2~13 支动脉，以主动脉弓及其分支、腹主动脉伴肾动脉受累最为常见。

　　病理学研究提示大动脉炎为全层动脉炎，常呈节段性分布。早期受累的动脉壁全层均有炎症反应，伴大量淋巴细胞、巨细胞浸润，以外膜最重，中层次之。晚期动脉壁病变以纤维化为主，呈广泛不规则性增厚和僵硬，纤维组织收缩造成不同程度的动脉狭窄，内膜广泛增厚，继发动脉硬化和动脉壁钙化伴血栓形成进一步引起管腔闭塞。偶有动脉壁因弹性纤维和平滑肌破坏，中层组织坏死，不足以承受血流冲击，导致动脉壁膨胀形成动脉瘤。此外冠状动脉也可受累。典型表现为局限在开口处及其他端的狭窄性病变。左、右冠状动脉可同时受累，但呈弥漫性冠状动脉炎。

　　临床表现

　　早期可有乏力、消瘦、低热以及食欲不振、关节肌肉酸痛、多汗等非特异性症状，临床易误诊。后期发生动脉狭窄时，才出现特征性临床表现。按受累血管部位不同分型如下：

　　1.头臂型占33%，病变位于左锁骨下动脉，左颈总动脉和/或无名动脉起始部，可累及一或多根动脉，以左锁骨下动脉最为常见。此型病变可致脑、眼及上肢缺血，表现为耳鸣、视物模糊。少数患者诉眼有闪光点或自觉眼前有一层白幕，逐渐出现记忆力减退、嗜睡或失眠、多梦、头昏、眩晕、一时性黑蒙等。当颈动脉狭窄使局部脑血流降至正常的60%时，可产生意识障碍，出现发生性错厥，甚至偏瘫、昏迷、突发性失明、的语、失写等。体检可发现颈动脉搏动减弱或消失，颈动脉行径可闻及粗糙响亮的Ⅲ～Ⅳ级收缩的期血管杂音，眼部出现眼球震颤、角膜白斑、虹膜萎缩、白内障和视网膜萎缩。在无各动脉或锁骨下动脉近端受累时，还可出现患侧肢体发凉、麻木、无力、无脉、血压测不到，锁骨上区可闻及Ⅲ～Ⅳ级血管收缩期杂音。由于患侧推动脉压力下降，可致血液从椎动脉倒流，脑供返流入左锁骨下动脉使脑遭受缺血损害，出现“锁骨下动脉窃血症”，表现为患肢运动后脑部缺血症状加重甚至产生昏厥。1978年Ishikava指出，在颈动脉阻塞的多发性大动脉炎病例，眼底检查可显示视网膜病变，共分四期。Ⅰ期：小动脉扩张；Ⅱ期：小血管瘤形成；Ⅲ期：动-静脉吻合；Ⅳ期：眼部并发症。Ⅰ、Ⅱ期属于轻、中度，Ⅲ、Ⅳ期为重度。

　　2.胸腹主动脉型占19%.病变累及左锁骨下动脉以下的降主动脉和/或腹主动脉。主要病理生理改变为受累主动脉近侧高血压、远侧供血不足，因而加重心脏负担和增高脑血管意外发开门见山率。表现为上半身高血压并伴有头痛、头昏、心悸以及下肢供血不足症状，如酸麻、乏力、发凉，可有间歇性跛行，严重者可有心功能减退表现。体检可见上肢脉搏宏大有力，血压高达18.7～32/12～18.7kPa（140～240/90～140mmHg），而下肢股、腘、足背动脉搏动减弱甚至消失。于胸骨左缘、背部肩胛间区、剑突下或脐上等处可闻及Ⅱ～Ⅲ级血管收缩期杂音。

　　3.肾动脉型多为双侧肾动脉受累。单纯肾动脉病变仅占16%，主要累及肾动脉起始部，合并腹主动脉狭窄者达80%.动脉炎性狭窄使肾脏缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固醇系统，引起顽固性高血压。临床表现以持续性高血压为特征，腹部可闻及血管杂音。

　　4.混合型占32%.病变累及多个部位，涉及两型以上。临床大多有明显高血压和受累动脉缺血表现。

　　5.肺动脉型病变主要累及肺动脉。目前国外报道约45～50%的大动脉炎合并有肺动脉病变，可见于单侧或双侧肺叶动脉或肺段动脉。前者多见，并呈多发性改变。单纯肺动脉型临床上一般无明显症状，肺动脉缺血可由支气管动脉侧支循环代偿，晚期可出现肺动脉高压，表现为心悸、气短，肺动脉瓣区听到收缩期杂音和第二心音亢进。

　　6.其他累及冠状动脉开口处，可出现心绞痛，甚至心肌梗死。累及肠系膜动脉可有腹痛等腹部症状。

　　实验室及其他检查

　　一、实验室检查可见血沉快，C反应蛋白增高，ASO增高，白细胞高，α l 、α 2 及γ球蛋白增高等，但特异性差。血清抗主动脉抗体阳性可达 91.5% ，对诊断有一定帮助。

　　二、胸部X线检查可见轻度左心室扩大，升主动脉扩张、膨隆，降主动脉内收、不光滑等。

　　三、眼底检查眼组织对缺血反应敏感，因血管狭窄头部供血减少，可出现各种眼症状，尤其眼底变化最多见，如视网膜脉络膜炎，网膜、玻璃体出血，甚至可见典型高安病眼底改变 （ 视神经乳头周围动静脉花冠状吻合 ） .

　　四、超声彩色多普勒可探及主动脉及其主要分支狭窄、闭塞或瘤样扩张及血流速度改变等。

　　五、节段性肢体血压测定和脉波描记采用应变容积描记仪（SPG）、光电容积描记仪（PPG）测定动脉收缩压并可以在指、趾描记动脉波形，了解肢体各个平面的动脉血供情况。多发性大动脉炎患者若同侧肢体相邻段血压或两侧肢体对称部位血压差＞2.67kPa（20mmHg）提示压力降低的近端动脉狭窄或阻塞。由于此法简单、方便、无痛苦，乐于被病人接受，可作为本病客观指标之一广泛应用于临床，并可和于随访病变进展。

　　六、动脉造影迄今仍公认为诊断大动脉炎的重要方法，也是手术治疗的必要依据，它可参清晰而正确地显示病变部位及其范围。早期患者可见主动脉管壁有多发局限性不规则改变；晚期可见管腔狭窄或闭塞，少数呈动脉扩张，主动脉分支病变常见于开口处，呈节段性。胸降主动脉狭窄多始于中段，逐渐变细表现为特征性“鼠尾巴”形状，侧支循环丰富。锁骨下动脉近端闭塞可见锁骨下动脉窃血现象。在肠系膜动脉闭塞或肠系膜上、下动脉间的腹主动脉缩窄，可见肠系膜血管弯曲等特异性动脉造影像。在心绞痛患者冠状动脉造影常可显示冠状动脉缺如和多支病变。但应注意动脉造影是一种创伤性血管检查，有一定并发症，应严重掌握适应证。

　　诊断

　　凡年轻女性具有下列表现一种以上者应怀疑本病：①单侧或双侧肢体出现缺血症状，伴患侧动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出；②脑动脉缺血症状，伴单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，颈部闻及血管杂音；③近期发生高血压或顽固性高血压，伴有腹部血管杂音 （ 肾动脉周围 ） ；④不明原因低热，伴血管杂音及四肢脉搏异常；⑤典型高安病眼底改变 （ 见前 ） .凡具有上述一条或一条以上者应做系统体格检查和相应的辅助检查以明确诊断与除外诊断。

　　1990 年美国风湿病学会 （American college of rtlemmatology ， ACR） 关于大动脉炎分类标准如下：①发病年龄≤ 40 ；②肢体间歇性跛行；③一侧或双侧胧动脉搏动减弱；④双上肢收缩压差 >l0mmHg ；⑤一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音；⑥动脉造影异常。符合上述 6 条中 3 条者可诊断本病。

　　鉴别诊断

　　一、结缔组织性疾病大动脉炎早期有乏力、发热、肌内关节酸痛等非特异性症状，与结缔组织疾病相似，需进一步测定血类风温因子、抗核抗体、血中找狼疮细胞等综合性实验性检查以资鉴别。虽某些结缔组织性疾病可能引起肢体小动脉闭塞，但不会发生大动脉病变。

　　二、先天性主动脉狭窄本病以男性多见，无炎症活动表现，狭窄部位常位于动脉导管韧带附近且呈环状，杂音在胸骨左缘上方，不在下方，一般无其他动脉受累表现。

　　三、动脉硬化性闭塞性本病多见于40～50岁以上的男性患者，主要累及大中动脉，常伴有高血压、高血脂、糖尿病等。

　　四、血栓闭塞性脉管炎本病好发于青年男性，有吸烟史，多见于寒冷潮湿地区，病变主要累及肢体远端的中小动脉和静脉，以下肢血管受累多见，表现为动脉供血不足或浅表性脉管炎症状，如患肢发凉、麻木、疼痛，间歇性跛行，脉搏减弱或消失等，重者可发生溃疡和干性坏疽。

　　五、胸廓出口综合征由于胸廓出口解剖结构异常压迫锁骨下动、静脉及臂丛神经引起患侧上肢发凉无力，桡动脉搏动减弱同时有明显臂丛神经受压表现，如臂及手部放射痛、感觉异常等。还可因锁骨下静脉受压出现颈部和上肢静脉怒张。体检发现桡动脉搏动弱可随头颈和上肢的转动改变。X线摄片有时可显示颈肋畸形。

　　治疗

　　一、治疗期治疗 以非手术治疗为主。

　　1.皮质激素类药物可抑制炎症、改善症状，使病情趋于稳定。目前主张长期口服小剂量激素，副作用小，症状控制理想。可用泼尼松（龙）15~60mg/d，病情好转后递减，直至病情稳定，酌情维持 5~15mg/d.对糖皮质激素疗效不佳者可与免疫抑制剂合用，常用甲氨蝶呤，每周1次口服或静注5~20mg .其次还可选用环磷酷胺、硫唑嘌呤、雷公藤总苷片等。

　　2.血管扩张药物在控制炎症发展基础上，还可辅以血管扩张药物如妥拉苏林，每次25mg每日3次，地巴唑，每次100ml每日3次，以改善缺血症状。最近一些学者认为上述药物只能提高正常血管的血流量，对已狭窄的血管扩张作用微弱，甚至反而加重远端缺血，因素推出真正扩血管药物pentoxifylline（trental，已酮可可减），此药可提高红细胞的可变性，从而增加组织灌流功效，常用剂量为400mg，分3～4次，其临床疗效有待进一步观察。

　　3.降低血液粘滞度药物近年的研究认为大动脉炎患者存在高凝状态，为使用低分子右旋糖苷提供了理论依据，如加用活血化瘀的丹参，可使效果更为明显。此法对脑缺血患疗效显著。常用剂用500ml低分子右旋糖苷加丹参8～10支。每日1次，14天为一疗程。此外，腹蛇抗栓酶因有降低纤维蛋白原，减少血小反凝聚的作用也已应用于临床。

　　4.抗血小板聚集药物潘生丁每次25mg每日次、肠溶阿司匹林每次0.3，每日1次等药物有抑制血小板聚集作用，可作为辅助药物。前列环素的扩张血管及抗血小板聚集作用已逐渐为们认识，但用于本病尚不多见。

　　二、稳定期非手术治疗
    1、适应证：①病变较轻无明显血液动力学变化；②血管病变严重、阻塞范围广泛，全身情况较差不能耐受手术；③单纯上肢无脉症。

　　2、治疗的主要目的：尽量改善脑、肾等主要脏器缺血症状，控制顽固性高血压。在我国多发性大动脉炎是肾血管性高血压的高常见原因。此类肾血管性高血压多属肾素依赖性，采用血管紧张素抑制剂可使血压明显下降。Captopil（SQ14225甲巯丙脯酸）是一种血管紧张素转化酶抑制剂，可阻断血管紧张素Ⅰ转变成血管紧张素Ⅱ，降压效果尚满意，常用剂量为25～50mg，每日2～3次。

　　三、手术治疗管腔狭窄甚至闭塞，产生严重脑、肾、上下肢等不同部位缺血影响功能的患者，以及有严重顽固性高血压药物治疗无效者，应手术治疗。一般应在病变稳定后半年至一年、脏器功能尚未消失时手术。如介入治疗、人工血管重建术、内膜血栓清除术、肾切除术、血管搭桥术等。

　　预后

　　本病起病缓慢，受累动脉易形成侧支循环，因此只要不累及重要脏器供血，多数患者预后良好。5年生存率为93.8%，10年生存率为90.9%，常见死亡原因为脑出血，其次为手术并发症、肾衰竭及心力衰竭。