概述

　　肛瘘（anal fistula）是指肛管直肠与肛门周围皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一。发病率仅次于痔，多见于男性青壮年。

　　病因
    肛瘘多为一般化脓性感染所致，多数由直肠肛管周围脓肿引起。少数为特异性感染，由结核、克隆病，溃疡性结肠炎、直肠肛管外伤继发感染、直肠肛管恶性肿瘤等引起。

　　有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因。在青春期，人体自身的性激素开始活跃，随即一部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男青年较女性增生明显。由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞，则易感染引起肛腺炎，这可解释男性青壮年为何肛瘘发病率较高。而女性肛管导管较直，不如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性肛瘘发病率较低。人到老年，与其他皮脂腺普通萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年人肛瘘少见。

　　病理改变
    肛瘘有内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口，90%为原发性，多在肛窦内及其附近，其中80%在后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。继发性内口多为医源性，如探针检查或手术操作不当造成。也有少数由于脓肿向直肠肛管内破溃引起。瘘管有直有弯，少数有分支。外口即脓肿溃破处或切开引流的部位，多位于肛管周围皮肤外，由于感染、粪便不断经内口进入管道引起炎症反应，加之管道迂曲行走于内、外括约肌附近，管壁由纤维组织构成，管内有肉芽组织，故经久不愈。

　　一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口，这类最多见。若外口暂时封闭，局部引流不畅，则又逐渐发生红肿，再将形成脓肿，封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如此反复发作，便病变范围扩大或有时造成几个外口，与内口相通，这种肛瘘称为复杂性肛瘘，即有一个内口与多个外口。但有人认为，复杂性肛瘘不应以外口的多少划分，而是指主要管道累及肛管直肠环或环以上者。虽然这种肛瘘只有一个外口及一个内口，但治疗比较复杂，故称为复杂性肛瘘。相反，有时肛瘘虽有多个外口，但治疗并不复杂。

　　分类
    一、按瘘管位置高低分类
    1、低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和低位复杂性肛瘘（有多个瘘管和瘘口）。

　　2、高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘（只有一个瘘管）和高位复杂性肛瘘（有多个瘘管和瘘口）。

　　二、按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。

　　1.括约肌间肛瘘多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，约3～5cm.少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。

　　2.经括约肌肛瘘可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通。外口距肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。

　　3.括约肌上肛瘘为高位肛瘘，少见，占5%.瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。

　　4.括约肌外肛瘘最少见，占1%，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。

　　如肛管左右侧均有外口，应考虑为“蹄铁型”肛瘘。这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环型，如蹄铁状故名。在齿线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛管左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。

　　临床表现

　　一、症状肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈，成为肛瘘外口。主要症状是反复自外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物，污染内裤；有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒、肛门部潮湿感，或有湿疹形成。若外口暂时封闭，脓液积存，局部呈红肿，胀痛，同时有发热、寒战、乏力等全身感染症状。封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，相互沟通。如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。

　　二、体征外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液或血性分泌物流出，低位肛瘘常只有一个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口通向肛管。高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管，但外口常有多个。由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。

　　实验室及其他检查

　　一、肛瘘的外口与内口的部位Goodsall规律：在肛门中点划一横线，若肛瘘外口在此线前方，瘘管常呈直线走向肛管，且内口位于外口的相应位置；若外口在横线后方，瘘管常呈弯型，且内口多在肛管后正中处。

　　二、直肠指诊在内口处有轻度压痛，少数可扪到硬结样或索样瘘管。

　　三、肛镜检查内口充血、水肿、凹陷或有脓液流出。探针检查由外口探入内口，另一手食指在肛内以助确定内口部位，只在治疗中应用，一般不能作为诊断用，防止穿破瘘管壁，造成假内口。

　　四、染色法检查肛内放置一块白纱布，自外口注入美兰溶液1-2ml，观察填入纱布的颜色，以判断内口位置。

　　五、X线造影自外口注入30%～40%碘油，照相可见瘘管分布，可了解瘘管行经途径及内口数目、位置。多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。

　　诊断
    1、有肛周感染、脓肿病史。肛门周围皮肤伤口反复流脓或红肿、破溃，经久不愈。

　　2、肛门周围皮肤有外口，经探针检查或染色法可发现内口，必要时作X线瘘管造影。

　　3、组织病理检查确诊瘘管性质。

　　鉴别诊断
    一、化脓性汗腺炎其病变在皮下、皮肤组织。窦道与肛管不相通。

　　二、骶尾部囊肿病程较长或为先天性疾病。常有尾部胀痛，瘘口多在尾骨附近，距肛缘远。瘘口内馅，不易愈合。探针可探及骶前一较大囊腔，不与直肠肛管相通。X线肠道和囊肿造影、组织病理检查可帮助鉴别诊断。

　　三、肛管直肠癌癌肿晚期，可破溃形成瘘管。其特点是肿块坚硬，呈菜花状，溃疡深大，分泌物恶臭，局部持续剧痛。组织病理检查可鉴别。