40：缺铁性贫血病例分析

　　［病例摘要］

　　患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

　　1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

　　查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。

　　化验：Hb 60g/L， RBC 3.0？1012/L， MCV 70fl， MCH 25pg， MCHC 30%， WBC

　　6.5？109/L， 分类：中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260？109/L，网织红细胞1.5%，尿

　　蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁50？g/dl.

　　［分析］

　　一、 诊断及诊断依据（8分）

　　（一） 诊断：

　　1.缺铁性贫血　月经过多所致

　　2.月经过多原因待查

　　（二） 诊断依据：

　　1.月经过多

　　2.化验：小细胞低色素性贫血

　　3.血清铁低

　　二、 鉴别诊断（5分）

　　1.慢性病贫血

　　2.海洋性贫血

　　3.铁幼粒细胞贫血

　　三、 进一步检查（4分）

　　1.骨髓检查+铁染色

　　2.血清铁蛋白、总铁结合力

　　3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮

　　四、 治疗原则（3分）

　　1.去除病因：治疗妇科病

　　2.补充铁剂

　　41：急性肠梗阻病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，25岁，腹痛2天急诊入院。

　　患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

　　查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

　　辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）

　　（二）诊断依据

　　1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进

　　2.腹胀，呕吐；停止排便与排气

　　3.有腹部手术史

　　4.腹透有多个液平面

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻

　　2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等

　　3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等

　　三、进一步检查（4分）

　　1.尿常规及沉渣镜检

　　2.B 超 1分

　　3.血酸碱度及电解质

　　四、治疗原则（3分）

　　1.禁食，胃肠减压，抗生素

　　2.输液，纠正脱水及酸中毒

　　3.手术治疗

　　42：

　　化脓性脑膜炎病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，4个月，反复发热伴呕吐13天

　　患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。

　　查体：T38.4℃，P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8？0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征（+），巴氏征（-）

　　化验：血Hb：112g/L， WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规（-），腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L，白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5　mmol/L， 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L.

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4分

　　（二）诊断依据

　　1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。

　　2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征（+）

　　3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.病毒性脑膜炎 2分

　　2.结核性脑膜炎 1分

　　3.新型隐球菌性脑膜炎 1分

　　4.Mollaret脑膜炎 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分

　　2.血培养、PPD、血生化 1分

　　3.X线胸片 1分

　　4.脑CT注意硬膜下积脓 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染：合理选用抗生素 1分

　　2.糖皮质激素 1分

　　3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等

　　43：支气管肺炎　心力衰竭病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

　　查体：T37.2℃， P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-），双巴氏征（-）

　　化验：血常规：Hb91g/L，RBC：4 .23×1012/L， WBC11.0×109/L， 分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L.尿粪常规正常

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 支气管肺炎：心力衰竭

　　（二）诊断依据

　　1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

　　2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快（>180次/分），心音低钝，肝大，双下肢水肿

　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.病毒性肺炎

　　2.葡萄球菌肺炎

　　3.支原体肺炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）

　　2.血气分析、X线胸片

　　3.肝肾功能、血电解质

　　4.心电图、超声心动图

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：抗生素

　　2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂

　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘

　　4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉

　　44：婴儿腹泻　重度脱水病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天

　　患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。

　　查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm.急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1？1cm，明显凹陷，肋串珠（+），心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。

　　化验：血Hb：110g/L， WBC：8.6×109/L， plt：250×109/L，大便常规偶见WBC.

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染

　　2.重度等张性脱水

　　3.代谢性酸中毒，中-重度？

　　4.佝偻病活动期

　　（二）诊断依据

　　1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点

　　2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花

　　3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红

　　4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠（+），病史中有夜惊和牛奶喂养史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.生理性腹泻

　　2.细菌性痢疾

　　3.坏死性肠炎

　　4.肠套叠

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血电解质和CO2-CP

　　2.大便找病原体（必要时）

　　四、治疗原则（3分）

　　1.对症治疗

　　2.液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充

　　3.佝偻病的治疗：给维生素D

　　45：中毒型细菌性痢疾病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次

　　一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3？109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍，红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠（量不详）缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U， 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

　　查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg.急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+）。

　　化验：血Hb：109g/L， WBC：23.4×109/L， 中性杆状8%，中性分叶70　%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍，RBC：3-8/高倍

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 中毒型细菌性痢疾（混合型）

　　（二）诊断依据

　　1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便

　　2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征（+），肢端凉，发绀，心率快，血压低（休克型表现）

　　3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性坏死性肠炎

　　2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠

　　3.高热惊厥

　　三、进一步检查（4分）

　　1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+

　　2.大便培养+药敏试验

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：抗生素

　　2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药

　　3.降颅压治疗，甘露醇

　　4.糖皮质激素应用

　　5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等

　　46：右肱骨髁上骨折病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医，急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）

　　（二）诊断依据

　　1.好发年龄（10岁以下）

　　2.典型受伤机制

　　3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端

　　4.肘后三角关系正常

　　二、鉴别诊断（5分）

　　肘关节后脱位

　　三、进一步检查（4分）

　　右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况

　　四、治疗原则（3分）

　　手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周

　　47：急性黄疸型肝炎病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊

　　患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

　　查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。

　　化验：血Hb 126g/L， WBC 5.2？109/L， N 65%， L 30%， M 5%， plt 200？109/L，网织红细胞 1.0%，尿蛋白（-），尿胆红素（+）， 尿胆原（+），大便颜色加深， 隐血（-）

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一） 诊断

　　黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分

　　（二） 诊断依据

　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸

　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛

　　3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型

　　2.溶血性黄疸

　　3.肝外阻塞性黄疸

　　三、进一步检查（4分）

　　1.肝功能（包括血胆红素）

　　2.肝炎病毒学指标

　　3.腹部B超

　　四、治疗原则（3分）

　　1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等

　　2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等

　　3.护肝药物

　　4.中医药

　　48：流行性脑脊髓膜炎病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊

　　患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射

　　性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，

　　无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体（-），颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）化验：血Hb 124g/L， WBC 14.4？109/L， N 84%， L16%， plt 210？109/L，尿常规（-），大便常规（-）

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大

　　（二）诊断依据

　　1.冬春季节发病（1月10日），当地有本病发生（学校有类似病人）

　　2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征

　　3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎

　　2.结核性脑膜炎

　　3.病毒性脑膜炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片）

　　2.血培养或皮肤瘀点涂片

　　3.胸片除外肺炎和结核

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素

　　2.对症治疗：（1）甘露醇降颅压 （2）物理降温或用退热药

　　49：脾破裂病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时

　　患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。

　　查体：T37.6℃，P110次/分，Bp 90/60mmHg.神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。

　　化验：Hb 82g/L， WBC 90×109/L.

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.脾破裂，腹腔内出血

　　2.肋骨骨折

　　（二）诊断依据

　　1.左季肋部外伤史

　　2.胸片证实肋骨骨折

　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状

　　4.腹腔内出血之体征

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤

　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠

　　3.血胸

　　三、进一步检查（4分）

　　1.腹部B超：肝脾及血肿块

　　2.腹部平片：有无膈下游离气体

　　3.胸片：肋骨，胸腔积液

　　4.腹腔穿刺

　　四、治疗原则（3分）

　　1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血

　　2.开腹探查：脾切除

　　条件许可时缝合裂口或脾部分切除术

　　50：急性肾小球肾炎（链球菌感染后）病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周

　　3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（++），RBC、 WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg.既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

　　化验：血Hb140g/L， WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍，RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L， BUN：8.5mmol/L， Scr：140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L， ASO：800IU/L，乙肝两对半（-）

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 急性肾小球肾炎（链球菌感染后） 4分

　　（二）诊断依据

　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）

　　2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低

　　3.链球菌感染史和ASO高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎

　　2.膜增殖肾小球肾炎

　　3.IgA 肾病

　　4.急进性肾小球肾炎

　　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.腹部B超双肾大小

　　2.ANA 谱

　　3.必要时肾活检

　　四、治疗原则（3分）

　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等

　　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等系统性红斑狼疮

　　3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗

　　51：系统性红斑狼疮病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。

　　半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L， 网织红细胞7%.睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常　　查体：T37.6℃，贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。

　　化验：H82g/L，RBC2.70×1012/L， 网织红细胞7.5%， WBC3.8×109/L，分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿胆红素（-），尿胆原阳性，尿隐血（-），尿Rous试验（-），大便常规（-），血总胆红素36umol/L，直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片（-）

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断

　　1.自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，继发性）

　　2.系统性红斑狼疮（SLE）？

　　（二）诊断依据

　　1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性

　　2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.原发性免疫性溶血性贫血

　　2.药物性及其他免疫性溶血性贫血

　　3.急性黄疸性肝炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.骨髓穿刺检查

　　2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查

　　3.ANA 谱及其他免疫抗体检查

　　4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查

　　5.肝肾功能、腹部 B超

　　四、治疗原则（3分）

　　1.首选糖皮质激素

　　2.其他免疫抑制剂

　　3.对症治疗

　　52：肠管破裂病例分析

　　［病例摘要］

　　女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。

　　患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊

　　查体：T37.6℃，P82次/分，BP 120/80mmHg.神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱， 脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱，听不清。

　　化验：Hb 120g/L， WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂（小肠破裂可能性大）

　　（二）诊断依据

　　1.腹中部直接受力外伤史

　　2.腹痛，腹胀逐渐加重

　　3.有腹膜刺激体征

　　4.穿刺液不除外肠液

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他空腔脏器破裂

　　2.单纯腹壁损伤

　　3.肝损伤

　　三、进一步检查（4分）

　　1.重复腹腔穿刺

　　2.腹腔灌洗检查

　　四、治疗原则（3分）

　　1.开腹探查

　　2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术

　　53：右额颞急性硬膜外血肿病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊

　　患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

　　体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski‘s Sign阳性。

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 右额颞急性硬膜外血肿

　　（二）诊断依据

　　1.有明确的外伤史

　　2.有典型的中间清醒期

　　3.头部受力点处有线形骨折

　　4.出现进行性颅内压增高并脑疝

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT

　　三、进一步检查（4分）

　　头颅CT平扫

　　四、治疗原则（3分）

　　急诊行开颅血肿清除术

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