【关键词】  胃癌； 中医； 临床因素； 单因素分析

　　胃癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，其治疗至今仍未有突破性的进展。晚期胃癌的完全缓解率低。中位无进展生存期短，生存期延长不理想。中医药在延长生存期、改善生活质量方面有很大的优势，在综合治疗中占有一定的地位。辨证论治是中医诊疗疾病的特色，也是中医学的基本特点之一，在胃癌的中医治疗中起着十分重要的作用。本研究旨在探讨胃癌的中医证型和临床相关因素之间的关系，以期指导临床，提示预后。

　　1  资料与方法

　　1.1  诊断标准

　　1.1.1  西医诊断标准  （1）按中国抗癌协会编制的1999年版《新编常见恶性肿瘤诊治规范》［1］的诊断，利用胃镜或手术病理学明确诊断为胃癌。（2）胃癌分期标准依据1997年国际抗癌联盟UICC胃癌TNM分期标准。

　　1.1.2  中医辨证标准  依据胃癌辨证分型的文献资料统计的结果［2］，参考国家技术监督局发布的《中华人民共和国国家标准。中医临床诊疗术语证候部分》GB/T16751.21997［3］、卫生部1997年制定发布的《中药新药临床研究指导原则》第三辑［4］、上海市卫生局统编的2003年第二版《上海市中医病证诊疗常规》［5］、中国中医研究院广安门医院主编的1989年版《中医诊疗常规》［6］以及1984年第五版《高等医药院校教材。中医诊断学》［7］中脏腑辨证内容，制定胃癌中医辨证标准。（1）脾虚：食少，腹胀，食后尤甚，或胃脘隐痛，喜温喜按，恶心欲呕，呕吐食物，大便溏薄或排便无力，或久泻，甚则五更泻，完谷不化，下肢浮肿，神疲乏力，舌淡胖或有齿痕，苔白，脉细弱或沉细。（2）肝胃不和：胃脘胀闷疼痛，窜及两胁，情绪抑郁，疼痛与情绪相关，嗳气、吞酸、呃逆，不欲食，舌淡红或红，苔薄白或薄黄，脉弦。（3）瘀阻胃络：胃脘刺痛或如刀割，痛有定处，痛处拒按，可及肿块质硬，吐血，便黑，口唇爪甲紫暗，面色黎黑，舌紫暗或见瘀斑瘀点，脉细涩或涩。（4）胃热阴虚：胃内灼热，胃脘嘈杂，食后脘痛，口干欲饮，饥不欲食，五心烦热，大便干结，舌红或红绛，少苔或光剥苔，脉细数。（5）痰湿凝滞：脘腹痞闷胀痛，恶心欲呕或呕吐痰涎，不欲食，或进食不畅，甚至反食夹有多量黏液，口淡不欲饮，头晕身重，便溏，面黄虚肿，舌淡苔白腻或白滑，脉滑或缓或细缓。（6）气血两虚：形体消瘦，全身乏力，声低气怯，头晕目眩，面色  白或萎黄，唇甲苍白，虚烦不寐，心悸气短，自汗盗汗，下肢浮肿，舌淡苔薄或少苔，脉沉细弱。

　　1.2  病例选择标准

　　1.2.1  纳入标准  （1）具有明确病理学诊断的胃癌患者。（2）具有较全面的诊疗记录。（3）同意参加本次调查。

　　1.2.2  排除标准  （1）多重癌患者。（2）病理诊断为胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤和胃平滑肌肉瘤等胃部其他恶性肿瘤。（3）合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病。（4）孕妇、哺乳期妇女、儿童和精神病患者。

　　1.2.3  资料来源  2005年7月～2006年4月就诊于上海中医药大学龙华医院、曙光医院、普陀区中心医院的肿瘤科及上海市肿瘤医院中医科的门诊和住院的胃癌患者。

　　1.3  资料采集与辨证

　　1.3.1  调查内容及其作为变量的赋值情况  包括姓名、年龄、性别（男性1；女性2）、Karnofsky评分、病理类型（腺癌1；低分化腺癌2；黏液癌3）、临床分期（Ⅰ期1；Ⅱ期2；Ⅲ期3；Ⅳ期4）、手术方式（根治术1；非根治术2；未手术3）、化疗疗程（无0；＜6个疗程1；≥6个疗程2）、患病时间（＜1年1；1～3年2；＞3年3）、远处转移（无1；有2）和复发情况（无1；有2）。

　　1.3.2  质量控制  由一位具有中医专业知识的高年资住院医师调查，由两位固定的具有中医专业临床经验的主治医师职称以上的医师依据1.1.2胃癌中医辨证标准进行统一辨证分型。

　　1.4  临床资料  依据上述标准共获得325例可进行相关统计、有明确病理学诊断的胃癌资料。其中男性197例，女性128例；年龄最小的26岁，最大的83岁，平均年龄（58.36±11.57）岁。其中脾虚型221例，占68%；肝胃不和型28例，占8.6%；瘀阻胃络型15例，占4.6%；胃热阴虚型18例，占5.6%；痰湿凝滞型28例，占8.6%；气血两虚型15例，占4.6%。

　　1.5  数据录入与统计学方法  采用Microsoft Excel软件进行数据管理，建立本课题相关数据库。通过SPSS 11.5统计软件包，进行统计分析。胃癌证型单因素分析：以胃癌各证型为应变量，年龄为自变量做方差分析。以胃癌证型（如脾虚组=1，非脾虚组=2）为应变量，以Karnofsky评分、临床分期、患病时间、手术方式和化疗疗程为自变量做秩和检验；以性别、病理类型、复发和转移为自变量做卡方检验。

　　2  结果

　　胃癌证型与年龄的方差分析，与Karnofsky评分、临床分期、手术方式、化疗疗程、患病时间的秩和检验以及与性别、病理类型、复发、转移的卡方检验见表1～3.

　　表1  胃癌证型与年龄的方差分析（略）

　　Table 1  Analysis of variance between syndromes and age

　　表2  胃癌证型与Karnofsky评分、临床分期、手术方式、化疗疗程和患病时间的秩和检验（略）

　　Table 2  Rank sum test between syndromes and KPS score， clinical stage， surgical mode， course of chemotherapy， suffering time

　　*Shows mean rank.

　　2.1  脾虚证型与临床相关因素的单因素分析  在Karnofsky评分、手术方式、化疗疗程、患病时间、转移方面，P＜0.05，提示脾虚组与非脾虚组的差异有统计学意义，脾虚组的Karnofsky评分较高，接受根治术的较多，化疗完成6个疗程以上的较多，患病时间较长，转移率较低。

　　2.2  肝胃不和证型与相关因素的单因素分析  在临床分期、手术方式、性别和转移方面，P＜0.05，提示肝胃不和组与非肝胃不和组差异有统计学意义，肝胃不和组临床分期较早，接受根治术的较多，女性比例相对较大，转移率较低。

　　2.3  瘀阻胃络证型与相关因素的单因素分析  在Karnofsky评分、临床分期、手术方式、患病时间和转移方面，P＜0.05，提示瘀阻胃络组与非瘀阻胃络组的差异有统计学意义。瘀阻胃络组的Karnofsky评分较低，临床分期偏晚，接受非根治性手术或未手术的较多，患病时间较短，转移率较高。

　　2.4  胃热阴虚证型与相关因素的单因素分析  临床各因素的分析，P＞0.05，提示胃热阴虚组与非胃热阴虚组差异无统计学意义。

　　表3  胃癌证型与性别、病理类型、复发、转移的卡方检验（略）

　　Table 3  Chi square test between syndromes and gender， pathological type， relapse， metastasis

　　*P＜0.05， **P＜0.01； △shows value of continuity correction.

　　2.5  痰湿凝滞证型与相关因素的单因素分析  在Karnofsky评分、临床分期方面，P＜0.05，提示痰湿凝滞组与非痰湿凝滞组的差异有统计学意义，痰湿凝滞组的Karnofsky评分较低，临床分期较晚。

　　2.6  气血两虚证型与相关因素的单因素分析  在Karnofsky评分、临床分期、手术方式、化疗疗程、患病时间、复发和转移方面，P＜0.05，提示气血两虚组与非气血两虚组差异有统计学意义，气血两虚组的Karnofsky评分低，临床分期晚，行根治性手术少，多未行化疗或化疗不足6个疗程，患病时间短，复发、转移率高。

　　3  讨论

　　从总体上看，脾虚证型占了总例数的68%（221/325），在胃癌证型中占主导地位。脾虚在性别与年龄中分布均匀，无论在临床分期的早期还是中晚期，在病理类型的高分化中还是在低分化中均存在，是胃癌发生发展的基础。肝胃不和证型多出现在胃癌的早期，而且接受根治术的居多，少转移，是一预后相对较佳的证型。瘀阻胃络与痰湿凝滞证型均为中晚期胃癌表现，Karnofsky评分不高，患者的生活质量不高。气血两虚证型为胃癌晚期的典型证型，生存质量差，多为一经确诊已有远处转移，或根治术后又发生复发转移，难以完成必要的治疗，如无法行根治性手术，无法完成完整的化疗。本研究还提示，肝胃不和型多见于女性患者。“肝脏”与情志密切相关，而女子的生理特点“以肝为先天”，这就使得女子情绪多不稳定，易怒易郁。这就可解释为何国内外关于胃癌的临床报道中，男女的性别比多在1.5∶1至3∶1之间，而此型唯女性多见。胃热阴虚证型可能因为所占比例较少，在本次研究中与各临床因素均未显示出相关性。疾病是在不断发展的，手术、化疗等常规治疗措施对机体产生较大影响。辨证的目的在于揭示疾病发展过程中某一时刻本质的病理变化，是一个动态的观念。本研究显示，从确诊至调查之日的1年内，胃癌的证型以脾虚为主，兼有瘀、痰两实证，并有一定的气血亏虚存在。从确诊至调查之日1～3年内，病情逐渐趋于稳定，胃癌的证型以脾虚为主，肝胃不和也占有一定比例。从确诊至调查之日超过3年，证型以脾虚为主体，具有晚期表现的气血两虚基本不出现，实证瘀、痰均逐渐减少。由此看出，从确诊至调查之日1年内是判断疾病预后的关键，这一时期在脾虚的基础上痰、瘀并存，兼有气血亏虚，若病期早兼之治疗得当，瘀证渐去，痰浊渐化，脾虚程度渐轻，则向好的方向发展；若病期晚，有效的治疗手段难行，生存质量差，则痰瘀互结，气血亏虚更为严重，逐步趋向死亡。本研究采用单因素分析（如t检验、方差分析、卡方检验、秩和检验），为下一步证型与临床各因素的多因素分析做准备。

　　【参考文献】

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