☆☆考点1：镇痛药分类

　　镇痛药是作用于中枢神经系统，在对听觉、触觉和视觉等无明显影响并保持意识清醒的剂量下，能选择性地缓解疼痛的一类药物。该类药物分为阿片生物碱 类镇痛药、人工合成镇痛药及非麻醉性镇痛药。阿片生物碱类镇痛药有阿片及其合成品（或称阿片类药物）具有强大的镇痛作用，可用于各种原因引起的急慢性疼 痛，但有明显呼吸抑制、镇静和欣快等中枢作用；长期使用易致耐受性、依赖性和成瘾性，造成用药者精神变态而出现药物滥用及停药戒断症状，因此，这类药被称 为麻醉性镇痛药，属国际管制的麻醉类药品管理范围。    吗啡镇痛作用虽很强，但易产生依赖性和呼吸抑制。人工合成镇痛药，如哌替啶、安那度、芬太尼、 美沙酮和喷他佐辛等为吗啡较好的代用品，在临床广泛使用。

　　疼痛是机体受到伤害性刺激后的一种防御反应，也是多种疾病的一种症状，不仅使患者感受痛苦，并可引起功能紊乱，甚至休克。故应合理应用镇痛药，缓 解疼痛，减轻病人痛苦。但疼痛也是疾病诊断的一项指标，特别是某些急腹症的疼痛部位和性质常是诊断疾病的重要依据，因此镇痛药只适用于诊断已明确的剧痛患 者，在疾病未明确诊断之前要慎用镇痛药，以免掩盖病情，贻误诊断。

　　☆ 考点2：阿片受体与内阿片肽

　　1.阿片受体在脑内分布广泛，第三脑室及导水管周围灰质、丘脑内侧、脊髓胶质区与痛觉的传入、整合及感受有关；边缘系统和蓝斑核与痛觉伴随的情绪 及精神活动有关；中脑盖前核的阿片受体与缩瞳有关；延髓孤束核阿片受体与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低有关；脑干极后区、孤束核、迷走神经脊核，以及 肠肌本身的阿片受体与胃肠活动有关。

　　2.阿片受体分为μ、κ、δ及ο四种，每种又有不同的亚型。

　　3.脑内存在着内源性可片样活性物质，即内阿片肽。从脑内分离出甲硫氨酸脑啡肽和亮氨酸脑啡肽，称为脑啡肽从脑垂体中分离出几种较大的肽类，如β -内啡肽和强啡肽等，称为内啡肽；统称为内源性阿片样肽或内阿片肽。其在体内的作用包括：①痛觉感受的调控；②内源性镇痛系统；③调节心血管及胃肠功能。

　　4.吗啡类药物的作用机制是通过兴奋不同脑区的阿片受体，模拟内阿片肽而发挥作用。

　　☆ ☆☆☆☆考点3：吗啡

　　【药动学】  吗啡口服后易从胃肠道吸收，但首关效应显著，生物利用度仅为25%，一般不作口服给药。皮下注射吸收快，30min后可吸收 60%，1/3左右与血浆蛋白结合。游离型吗啡可分布于全身各组织器官，因较难通过血脑屏障，故脑内浓度较低，但足以产生高效的镇痛效应。吗啡可通过胎盘 进入胎儿体内。大部分经肝脏代谢，主要代谢物吗啡-6-葡萄糖苷酸的生物活性比吗啡强，但也不易通过血脑屏障。主要从肾排泄，也有少量通过乳汁和胆汁排 出。血浆t1/2约2.5～3h.

　　【药理作用】  吗啡是一种阿片受体激动剂，其镇痛、镇静、抑制呼吸和镇咳等作用均与激动阿片受体有关。

　　1.中枢神经系统

　　（1）镇痛镇静。镇痛作用部位在脊髓胶质区、丘脑、中脑导水管。镇静作用部位在边缘系统、蓝斑核。成人皮下注射吗啡5～10mg即可提高痛阈 60%～70%，明显减轻或消除各种疼痛，作用持续4～5h.对慢性持续性钝痛的镇痛作用优于间断性锐痛。在镇痛剂量下还有明显的镇静作用，但无催眠作 用；有些患者随着疼痛的缓解及情绪的好转还可出现欣快感，是引起吗啡成瘾的原因。

　　（2）抑制呼吸。镇痛剂量的吗啡明显降低呼吸中枢对CO2的敏感性，可减慢呼吸频率，降低潮气量。中毒剂量时，抑制呼吸中枢，可使呼吸频率减慢至3～4次/分。引起呼吸麻痹而死亡，是吗啡急性中毒的主要死因。

　　（3）其他作用。抑制延髓咳嗽中枢，有强大的镇咳作用。但因其成瘾性强，故临床不作为镇咳药使用。兴奋动眼神经缩瞳核，引起瞳孔缩小，中毒量时瞳 孔可呈针尖大小，此为诊断吗啡中毒的重要依据之一。吗啡可兴奋延脑催吐化学感受区（CIZ）引起恶心呕吐。还可促进垂体后叶释放抗利尿激素。抑制促性腺释 放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放而致血中LH、FSH和ACTH水平降低。还促进抗利尿激素释放。

　　2.外周作用

　　（1）血管扩张。吗啡可扩张阻力血管和容量血管，使血压下降，可引起体位性低血压。其降压作用除了降低中枢交感张力外，还与其释放组胺有关。此外由于呼吸抑制，体内CO2蓄积，可引起脑血管扩张，颅内压升高。

　　（2）兴奋平滑肌。治疗剂量吗啡兴奋胃肠平滑肌，可提高胃窦张力，减慢胃排空速度；增加小肠及结肠张力，减弱推进性蠕动，延缓肠内容物通过；同时 由于提高回盲瓣及肛门括约肌的张力，减少消化液分泌，延缓食物消化，以及由于中枢抑制使便意迟钝，因而可引起便秘。吗啡还可使胆道平滑肌痉挛，奥狄括约肌 收缩，使胆囊内压力升高，引起上腹不适甚至胆绞痛，阿托品可部分缓解。

　　吗啡能提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难、尿潴留。大剂量时还可收缩支气管平滑肌，加重呼吸困难。

　　【临床应用】

　　1.镇痛。吗啡对各种疼痛均有效，但反复应用易致依赖性，所以除癌性剧痛可长期应用外，一般只限于短期用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创 伤、烧伤等剧痛，还可消除病人的紧张、焦虑不安等情绪。对胆绞痛和肾绞痛需加用M胆碱受体阻断药如阿托品等。对心肌梗死性心前区剧痛也有效，但对神经压迫 性疼痛疗效较差。

　　2.心源性哮喘。心源性哮喘系急性左心衰竭引起的肺水肿所致，需综合性治疗，除应用强心苷、氨茶碱及吸氧外，静注小剂量吗啡可产生良好的效果，可 迅速缓解病人的气促和窒息感，促进肺水肿液的吸收。其机制是吗啡扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷。吗啡的镇静作用有利于消除病人的紧张恐惧、焦 虑不安情绪。吗啡降低呼吸中枢对CO2的敏感性，可缓解呼吸急促。但休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用。

　　3.止泻。适用于非细菌性急慢性消耗性腹泻，可选用阿片酊或复方樟脑酊。对细菌感染性腹泻，应同时服用抗菌药。

　　【不良反应】

　　1.治疗量吗啡。有时可引起眩晕、恶心呕吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制、排尿困难、胆绞痛，还可引起颅内压升高和体位性低血压。

　　2.耐受性和依赖性。连续反复应用后，其效力会逐渐减弱，形成耐受性，表现为吗啡使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。患者会发生病态性嗜好而产 生依赖性，包括精神依赖性和身体依赖性。一旦停药可在6～10h后产生戒断症状，出现烦躁不安、失眠、疼痛、流涕、流泪、出汗、震颤、呕吐、腹泻、虚脱， 甚至危及生命。停药36～48h最严重，5天后症状可逐渐消失，但某些症状可持续数天。

　　3.中毒量吗啡。可引起昏迷、呼吸深度抑制（可至2～4次/分），瞳孔极度缩小呈针尖样，血压降低，甚至休克。呼吸肌麻痹是致死主要原因。抢救措施主要是人工呼吸，吸氧，补液，并使用吗啡拮抗药（纳洛酮等）拮抗吗啡呼吸抑制。

　　【禁忌证】  禁用于分娩止痛，也禁用于哺乳妇女、新生儿以及支气管哮喘、肺心病和颅脑损伤所致的颅内压升高者。

　　☆ ☆☆考点4：可待因（甲基吗啡）

　　【药动学】  口服生物利用度为50%，血浆蛋白结合率7%，因脂溶性高于吗啡，故更易进入中枢。本药经肝脏代谢，约10%脱甲基形成吗啡而发挥镇痛作用。t1/2为2～4h.

　　【药理作用】  本品对延脑的咳嗽中枢有直接抑制作用，其镇咳作用强而迅速，类似吗啡，除镇咳作用外，也有镇痛和镇静作用。临床主要用于镇咳，无痰干咳及剧烈、频繁的咳嗽。有少量痰液的患者，宜与祛痰药合用。

　　【临床应用】

　　1.镇咳，用于较剧的频繁干咳，如痰液量较多宜并用祛痰药；

　　2.镇痛，用于中度以上的疼痛；

　　3.镇静，用于局麻或全麻时。

　　【不良反应】  偶有恶心、呕吐、便秘及眩晕等；大剂量能明显抑制呼吸中枢，也可引起烦躁不安等中枢神经兴奋症状。小儿用药过量可引起惊厥。长期应用可引起依赖性，停药时可引起戒断综合症。

　　☆ ☆☆☆☆考点5：哌替啶（度冷丁）

　　【药动学】  哌替啶口服生物利用度为52%，故一般注射给药。血浆蛋白结合率约60%，主要经肝转化为哌替啶酸及去甲哌替啶，后者t1/2为15～20h，有中枢兴奋作用，与中毒时发生的惊厥有关。主要经肾排出，哌替啶血浆t1/2约3h.

　　【药理作用】

　　1.中枢神经系统。作用与吗啡相似。皮下或肌内注射后10min可产生镇静镇痛作用，但作用持续时间比吗啡短，仅2～4h.镇痛强度约为吗啡的 1/10.部分患者用药后出现欣快，成瘾发生较慢，戒断症状持续时间较短。哌替啶亦使呼吸中枢对CO2的敏感性降低而抑制呼吸，但较吗啡弱。可兴奋延脑催 吐化学感受区及增加前庭器官的敏感性，故易产生眩晕、恶心和呕吐。

　　2.兴奋平滑肌。虽可中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少推进性蠕动，但作用短暂，所以不引起便秘，亦无止泻作用。亦可引起胆道括约肌痉挛， 提高胆道内压力，但比吗啡弱。治疗量对支气管平滑肌无影响，大剂量可引起支气管平滑肌收缩。对妊娠末期子宫，并不对抗催产素的作用，故不延缓产程。

　　3.血管扩张。治疗量哌替啶可扩张血管，引起体位性低血压。由于呼吸抑制使体内CO2蓄积，扩张脑血管升高颅内压。［医学 教育网 搜集整理］

　　【临床应用】

　　1.镇痛。哌替啶对各种疼痛均有效，如手术后疼痛、创伤性疼痛、内脏绞痛及晚期癌症等。镇痛作用虽弱于吗啡，但成瘾性较吗啡弱，产生也较慢，故常 作为吗啡的代用品用于各种剧痛。因其能提高平滑肌的兴奋性，故对胆绞痛和肾绞痛患者需加用阿托品。新生儿对哌替啶的呼吸抑制作用非常敏感，故产妇于临产前 2～4h禁止使用。

　　2.麻醉前给药及人工冬眠。哌替啶的镇静作用可消除或缓解病人对手术的紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。与氯丙嗪、异丙嗪等组成冬眠合剂，用于人工冬眠疗法。

　　3.心源性哮喘和肺水肿。机制同吗啡。扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷，有利于肺水肿的消除。降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减弱过度的反射性呼吸兴奋作用，使急促或表浅的呼吸得以缓解。

　　【不良反应】

　　治疗量哌替啶可引起眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心悸、体位性低血压等。反复使用也易产生耐受性和成瘾性。过量可抑制呼吸。偶可引起震颤、肌肉痉挛甚至惊厥。

　　【禁忌证】  禁用于分娩止痛，也禁用于哺乳妇女、新生儿以及支气管哮喘、肺心病和颅脑损伤所致的颅内压升高者。

　　☆ ☆☆考点6：芬太尼

　　【药动学】  血浆蛋白结合率84%，t1/2为3.7h.

　　【药理作用】  为阿片受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药，化学结构与哌替啶相似，镇痛作用比吗啡强100倍。显效快，维持时间短，仅1～2h.

　　【临床应用】  该药临床主要用于各种原因引起的剧痛。与氟哌利多合用于神经松弛镇痛，以完成某些小手术或医疗检查，如烧伤换药、内窥镜检查等。与全身麻醉药或局麻药合用，可减少麻醉药用量。

　　【不良反应】  有眩晕、恶心、呕吐、胆道括约肌痉挛。也产生明显欣快和成瘾。静注易致呼吸抑制。

　　【禁忌证】  支气管哮喘、脑部肿瘤、颅脑损伤引起的昏迷以及2岁以下小儿禁用。

　　☆ ☆考点7：曲马朵

　　【药动学】  本药口服吸收快而完全，生物利用度90%，血浆蛋白结合率20%，t1/2为5h，主要经肝脏代谢，肾脏排泄。

　　【药理作用】  曲马朵为中枢性镇痛药，镇痛作用强度与喷他佐辛相似。其作用机制尚未完全阐明。本药的代谢物O-去甲基曲马朵对阿片μ受体的亲和 力比原形药高200倍，但其镇痛效应并不被纳洛酮完全对抗，提示镇痛作用尚有其他机制参与。治疗量不抑制呼吸，对心血管功能无明显影响，亦不产生便秘。

　　【临床应用】  适用于外科和产科手术及晚期肿瘤疼痛等中度及重度急慢性疼痛。

　　【不良反应】  多汗、头晕、恶心、呕吐、口干、疲劳等。

　　【禁忌证】  长期应用也可能产生依赖性。

　　☆ ☆考点8：二氢埃托啡（创伤止痛片）

　　【药理作用】  二氢埃托啡为阿片受体激动剂，是迄今为止作用最强、用量最小的镇痛药。其镇痛作用比吗啡强约1.2万倍。口服无效。舌下给药起效 快（10～15min），肌注10min后起效，持续3～4h.连续多次用药可产生耐受性及依赖性。本品兼有镇静、催眠和解痉作用。对呼吸的抑制作用相对 比较小。一般剂量下对循环系统功能影响很小。［医学教 育网 搜集整 理］

　　【临床应用】  可用于各种剧痛，包括对吗啡、哌替啶等镇痛药无效者。也可用作麻醉诱导前用药，静脉复合麻醉、阻滞麻醉辅助用药等。还可用于阿片类成瘾患者的戒毒。

　　【不良反应】  一般不明显，少数病人可出现头晕、恶心和呕吐，出汗和无力，不经任何处理可自愈，少数病人出现呼吸抑制时，可用可拉明、洛贝林或吸氧后得到改善。

　　【禁忌证】  脑外伤、神志不清者或肺功能不全者禁用。

　　☆ ☆☆☆考点9：喷他佐辛（镇痛新）

　　【药动学】  本药口服和注射给药均吸收良好。口服后1～3h达血药峰浓度，口服生物利用度55%.肌内注射后15min显效，0.25～1h达血药峰浓度。血浆蛋白结合率为65%，t1/2为4.5h.喷他佐辛主要在肝内代谢，肾脏排泄。

　　【药理作用】  喷他佐辛为苯并吗啡烷类衍生物，对中枢神经系统的作用与吗啡相似。镇痛效力约为吗啡的1/3，作用持续5h以上。呼吸抑制的效价强度为吗啡的1/2，且抑制程度不随剂量增加而增强。

　　【临床应用】  外科手术及内科急慢性疾病（如癌症、溃疡等）的疼痛，也可用于牙科、产科止痛，但不适用于缓解心肌梗死时的疼痛。

　　【不良反应】  常见不良反应有眩晕、恶心、出汗等。大剂量（60～90mg）致烦躁、焦虑、幻觉等精神症状。对心血管系统的影响与吗啡不同，大剂量或静脉给药升高血压、加快心率、增加左室舒张期末压和平均动脉压。

　　☆ ☆考点10：四氢帕马汀（延胡索乙素，颅痛定，左旋四氢巴马汀）

　　【药动学】  本品口服吸收良好，服药后10～30min起效，持续2～5h.

　　【药理作用】  是罂粟科植物延胡索中提取的生物碱。四氢帕马汀为消旋体。有效部分为左旋体，即罗通宁。镇痛作用比哌替啶弱，但比解热镇痛药强。其镇痛作用与阿片受体无关。本品尚有镇静、催眠作用。

　　【临床应用】  临床用于胃肠道及肝脏系统疾病引起的疼痛、月经痛、分娩后疼痛、痉挛性咳嗽等。也可用于轻度的外伤和术后疼痛。

　　【不良反应】  不良反应少，主要可有嗜睡、眩晕、乏力、恶心等。

　　☆☆考点11：纳洛酮（丙烯吗啡酮）

　　【药动学】  本品口服经胃肠吸收，但首关消除明显，生物利用度低于2%，一般注射给药易透过血脑屏障。主要在肝内代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合后由尿中排出，t1/2约1.1h.纳洛酮可增加吗啡的分布容积，降低吗啡血药浓度和脑组织中的生物半衰期。

　　【药理作用】  纳洛酮本品化学结构与吗啡相似，对μ、δ和κ受体有竞争性拮抗作用。与阿片受体的亲和力比吗啡强，能阻止吗啡和阿片类物质与阿片 受体结合，但其本身无明显药理效应。正常人注射12mg后，不产生任何症状，注射24mg后仅产生轻微困倦；但吗啡中毒患者仅需注射小剂量 （0.4～0.8mg）即能迅速翻转吗啡的作用，1～2min使呼吸抑制现象消失，增加呼吸频率。吗啡依赖者应用纳洛酮后迅速诱发出戒断症状。

　　【临床应用】  主要用于吗啡类镇痛药物急性中毒，解除呼吸抑制和中枢抑制症状，使昏迷患者迅速复苏。也可用于对吸毒成瘾者的催促戒断综合征的试验性诊断。此外纳洛酮也可用于酒精中毒，以解除呼吸抑制，催醒。

　　【不良反应】  本品有轻度嗜睡，偶见恶心、呕吐、心动过速、高血压及烦躁不安。

　　【禁忌证】  心功能障碍，高血压患者慎用。

　　☆考点12：纳曲酮

　　【药动学】  生物利用度为30%，较纳洛酮高，t1/2为2.7h，作用维持时间较长。

　　【药理作用】  是阿片受体拮抗剂，药效学与纳洛酮的作用相似，能明显的减弱或完全阻断阿片受体，甚至反转由静脉注射阿片类药物所产生的作用。能 解除其对阿片的身体依赖性，使已戒断阿片瘾者保持正常生活。本品口服有效，而且作用维持时间较长。本品不产生躯体或精神依赖性。

　　【临床应用】  主要用于对已解除阿片类药物毒瘾者的康复期辅助治疗，使戒除阿片瘾者能维正常生活，防止或减少复吸。

　　【不良反应】  每日用量达到300mg时可引起肝细胞损害。除肝损害外，不良反应发生率在10%以上的反应有：睡眠困难、焦虑、易激动、腹痛/痉挛、恶心和（或）呕吐、关节肌肉痛、头痛。