【关键词】  痔； 外科手术； 临床研究

　　目前，环状混合痔常用外剥内扎术和外切内扎术治疗，但存在手术创面大、术后肛门疼痛剧烈、愈合时间长的缺点，并可发生肛门狭窄和大便失禁等并发症。我们采用外剥内扎悬吊的方法治疗环状混合痔，取得了满意疗效。

　　1  资料和方法

　　1.1  研究对象  诊断标准参照1995年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》。选取2000年1月～2004年12月就诊于我院的Ⅲ期内痔环状混合痔住院患者，共80例，随机分为治疗组40例，对照组40例。其中男56例，女24例；年龄18～70岁；病程2年以内11例，2～5年14例，5～10年32例，10年以上23例。

　　1.2  治疗方法  80例患者均采用局麻或硬膜外麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。

　　1.2.1  治疗组  观察痔核形态、大小、脱垂程度、数目及分布情况，尽可能将内痔复位。以血管钳沿肛管纵轴钳夹脱垂最明显的截石位3、7、11点母痔，要求沿自然分隔松弛钳夹，长度达到脱垂黏膜的最高点，约3 cm左右，以7号丝线作贯穿结扎。进针点位于钳夹黏膜近心端1/3处，打结于血管钳的上方，再于距齿线0.2～0.3 cm处作一小切口，将丝线绕于血管钳下，在切口处结扎，同时将血管钳向上推送后松钳，以利肛管和肛缘皮肤复位。母痔结扎后再观察子痔的情况，如果仍然有松弛则再钳夹1～2处，以7号丝线作单纯结扎。隆起而不脱垂的内痔可以用1∶1消痔灵注射液黏膜下注射1～2 ml.检查肛管，要求可容纳二横指，同时将肛管黏膜、齿线和肛管皮肤尽量向上推挤复位。肛缘隆起增生的皮赘或皮下血管隆起明显处皮肤作梭形切除至齿线下，剥离清除皮下增生的结缔组织和所有曲张的静脉丛，修整创缘。创缘对合良好者可不缝合或在括约肌间沟处以“00”的快薇荞线全层缝合1针，皮肤对合张力大者可将创缘两侧与创面基底部于括约肌间沟处缝合1针，使创面呈细小的引流创口。肛内放置消毒红油膏纱条引流，塔型纱布加压包扎。术后给予半流质2 d，后改普食；控制排便48～72 h，排便前一天晚上口服润肠片，排便清晨给予开塞露导便；排便后拆除缝线，以痔疾宁坐浴，消毒创面后肛内置消痔膏和痔疮宁栓，直至创口愈合。

　　1.2.2  对照组  观察痔核形态、大小、脱垂程度、数目及分布情况，以血管钳沿肛管纵轴钳夹脱垂最明显的截石位3、7、11点母痔，以7号丝线作贯穿结扎。如果仍然有隆起的内痔可再钳夹1～2处，仍以7号丝线作贯穿结扎。肛缘隆起增生的皮赘或皮下血管隆起明显处皮肤作梭形切除至齿线下，剥离清除皮下增生的结缔组织和曲张的静脉丛，修整创缘，使创面呈梭形的引流创口。创面放置消毒红油膏纱条引流，塔型纱布加压包扎。术后控制排便24 h，排便后以痔疾宁坐浴，消毒创面后以红油膏纱条引流7～10 d，生肌散、白玉膏棉条嵌塞，肛内置消痔膏、痔疮宁栓，直至创口愈合。

　　1.3  观察项目  观察治愈时间、疼痛、水肿、继发性出血和排尿障碍。随访肛门形态、肛门狭窄、肛门感觉、大便失禁及黏膜外翻。术后疼痛：24 h内可忍受为轻度疼痛；24 h内口服加合百服宁为中度疼痛；24 h内肌注杜冷丁为重度疼痛。排尿障碍：24 h内尿潴留需用药或导尿。

　　1.4   疗效标准  参照1995年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》。治愈：症状消失，痔消失。好转：症状改善，痔缩小。未愈：症状、体征均无变化。随访6个月。

　　1.5  统计学方法  计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。

　　2  结果

　　2.1  两组患者疗效比较  治疗组38例治愈，治愈率95.0%（38/40），2例好转，好转率5.0%（2/40）；对照组37例治愈，治愈率92.5%（37/40），3例好转，好转率7.5%（3/40）。两组疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

　　2.2  两组患者术后观察项目比较  治疗组治愈时间（12.1±3.4）d，轻度疼痛24例，中度疼痛16例，水肿7例，排尿障碍7例，肛缘残留皮赘2例，无继发性出血、肛门不适、肛门狭窄、大便失禁和黏膜外翻。对照组治愈时间（23.6±5.7）d，轻度疼痛28例，中度疼痛12例，水肿22例，排尿障碍2例，肛缘残留皮赘9例，肛门不适9例，无继发性出血、肛门狭窄、大便失禁及黏膜外翻。两组治愈时间、水肿、肛门感觉比较差异有统计学意义（P＜0.01），术后残留皮赘比较差异亦有统计学意义（P＜0.05），术后疼痛和排尿障碍比较则无统计学意义（P＞0.05），两组均未发现继发性出血、肛门狭窄、大便失禁及黏膜外翻。

　　3  讨论

　　张东铭等认为［1］，目前的痔环切术（Whitehead）与原来的术式不同。原来的术式处理范围是肛直线至齿线，而目前术式处理的范围是肛直线至肛缘线，所以造成“Whitehead畸形”这一严重的并发症。原来术式处理的是环状内痔，目前术式处理的是环状混合痔。Thomson的肛垫学说突出了肛管黏膜的重要性，认为肛垫是人人皆有的正常解剖结构，为一高度特化的血管性衬垫，位于肛管的右前、右后及左侧，是由黏膜上皮、血管、平滑肌和纤维组织共同组成的复合体，与精细控便有密切关系［2］。因此，肛垫学说否定了切除肛管黏膜的Whitehead术式。吻合器痔环切术（procedure for prolapse and haemorrhoids， PPH）术式顺应肛垫学说，避开了肛管黏膜组织，改在肛管黏膜上方作Whitehead术式，保留了肛管黏膜组织，也就保留了肛垫，应该说PPH术是Whitehead术的改进术式。肛垫学说没有说明除了肛管的右前、右后及左侧外，其他肛管黏膜是否有肛垫的结构和功能，也没有说明去除肛管的右前、右后及左侧肛垫后，剩余的肛管黏膜能否代偿肛垫的功能，只是笼统地说肛管的精细控便功能会丧失。因此，目前的肛垫学说只是强调不能完全切除肛管黏膜，并没有明确否定传统的环状内痔或环状混合痔内痔部分的结扎切除或切除缝合术，更何况肛垫学说只是部分解释了混合痔，尤其是内痔发病的学说。此外，Read等［3］认为肛垫的完整性及其敏感性并非控便不可少的因素，肛垫感觉对肛门自制虽起一定作用，但非主要作用。因此，限制性切除不会影响肛门的控便功能。病理性肛垫即内痔，其是否有生理功能以及保留内痔还有无价值值得进一步探讨。PPH术只能恢复病理性肛垫的解剖位置，固定的只是内痔上方的直肠黏膜，而肛垫病理改变的关键——断裂的Treitz肌，却没有与肛垫固定，肛垫仍然是病理性的。病理性肛垫是黏膜组织，黏膜容易增生的特点决定了只要黏膜增生，即使不再有Treitz肌的断裂，也可以使脱垂的症状复发。因此，PPH术的远期疗效不能肯定，值得关注。对于Ⅲ期内痔的环状混合痔来说，脱垂的组织不只有内痔，还有部分直肠黏膜。因此，处理脱垂黏膜的长度应达到脱垂黏膜的上端。外剥内扎悬吊术去除顶部脱垂的部分直肠黏膜，可以消除直肠黏膜进入肛垫区而形成的感觉功能障碍。利用结扎的直肠黏膜做悬吊支点，将脱垂的肛管黏膜、肛管皮肤恢复到正常的解剖位置，有利于判断并仅处理增生的病理性组织，保留正常的肛管黏膜、肛管皮肤及肛缘皮肤，这样可以减少病理组织的切除，保留更多的肛管组织，避免过度损伤而产生后遗症。去除病理组织后形成的疤痕组织可以将恢复正常解剖位置的肛管组织重新固定，并通过疤痕组织将Treitz肌与肛管黏膜重新连接，恢复Treitz肌的生理功能，更有利于肛管黏膜的固定。外剥内扎悬吊术治疗环状混合痔为一种限制性痔切除术，与外切内扎术比较，其切除范围更小，达到治疗目的的同时能尽量减少肛管组织的创伤，保留更多相对正常的肛管组织，保持肛管形态和保护肛门功能，缩短创面愈合时间，减少术后并发症。由于肛垫的下移，原肛垫区被肛垫上方不敏感的直肠区黏膜所取代，因而失去该区原有的敏感性。张东铭等［1］发现行肛垫悬吊或固定术的病人，其敏感性较术前有改善。我们术后观察到，患者的肛门功能没有丧失，有些反而比术前感觉更好，说明去除部分病变的肛垫组织，对肛门功能没有影响。另外，临床观察到位于肛管右前、右后及左侧的内痔去除后，除肛垫外其余部位的肛管黏膜也会增生肥大而致内痔复发，说明内痔不全因肛垫病理变化而成。到目前为止，肛垫学说不能否定传统限制性处理内痔的手术理念，也不能否定肛肠界前辈以往的工作成绩。只有正确理解肛垫学说，才能更加准确地进行临床实践，改进治疗方法。

　　【参考文献】

　　1 Zhang DM， Yang XQ， Chen ZW， et al. Hemorrhoids. Beijing： People‘s Medical Publishing House. 2004： 56， 212. Chinese.

　　张东铭， 杨新庆， 陈朝文， 等。 痔病， 北京： 人民卫生出版社。 2004： 56， 212.

　　2Thomson WH. The nature of haemorrhoids. Br J Surg. 1975； 62（7）： 542552.

　　3 Read MG， Read NW， Haynes WG， et al. A prospective study of the effect of haemorrhoidectomy on sphincter function and faecal continence. Br J Surg. 1982； 69（7）： 369398.