【关键词】  头痛； 手法治疗； 经皮神经电刺激； 颈椎病

　　颈源性头痛（cervicogenic headache， CEH）是指由颈椎或颈部软组织的器质性或功能性病损引起并以慢性、单侧头痛为主要临床表现的一组综合征，文献报道局部颈神经阻滞或肉毒素注射疗效较好［1， 2］，但临床操作中精确定位困难，风险较大，难以推广。颈椎病患者由于颈椎间盘退变，颈椎间关节和（或）椎旁软组织无菌性炎症，更易导致颈神经受刺激而发生CEH.相关研究显示，仰卧整复手法对消除颈椎病各项症状有较好疗效［3］，故本研究总结和观察了颈椎病患者CEH的一些临床特点及该手法对CEH的疗效，并与经皮电神经刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation， TENS）疗法作初步比较。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2000年4月～2005年6月就诊于中国人民解放军海军杭州疗养院康复中心的颈椎病患者（门诊14例，住院61例）且符合入选标准者进入临床研究，最终完成治疗及随访者70例。根据就诊时间先后编号随机进入手法治疗组（n=36例）和TENS治疗组（n=34例）。有5例未能进入最终数据统计，其中因故退出2例（手法治疗组2例），随访中断3例（手法治疗组1例，TENS治疗组2例）。入选标准按照Sjaastad提出的诊断标准［4］，并同时满足下列条件：（1）病程≥6个月；（2）近3个月内未经任何药物治疗；（3）颈椎X线检查显示颈椎退行性改变（手法治疗组和TENS治疗组分别有16例和12例经CT或MRI检查显示椎间盘膨出）。排除标准：（1）神经科确诊其他类型头痛者；（2）颈部脊柱骨折、脱位或椎间盘切除术后及严重骨质疏松等不适合手法或神经电刺激治疗者。两组患者一般资料见表1.

　　表1  两组患者一般资料（略）

　　Table 1  Baseline characteristics and demographic properties of the two groups

　　1.2  治疗方法  手法治疗组所有患者采取颈椎仰卧整复法进行治疗［3］，具体操作如下：（1）患者取坐位或俯卧位，颈项、肩及上背部常规操作，5～10 min；（2）患者取仰卧位，术者立其头端，双手重叠自第3～5颈椎下将颈部稍微托起并向后拔伸，持续时间不少于1 min，反复3～5遍；（3）以食、中、环三指指腹着力，由下而上沿直线平推，双手协同，交替进行，透热为度；（4）以中指指腹着力，沿项韧带及其两旁自下而上弹拨，两手交替进行，反复3～5遍；（5）同第二步拔伸状态下左右旋转颈部45度左右，反复3～5遍；（6）自颈根部将颈椎微微托起，然后边拔伸，两手边向头部滑移至发际，以透热为度。以上操作每次20～30 min，隔天1次，10次为1个疗程。TENS治疗组采用德国产普美康（PRIMEDIC）电疗机，将两个75 mm×115 mm的电极并置于上颈椎两侧，选用1号处方，对称双向方波输出，频率100 Hz，脉宽250 μs，耐受量为限，每次20 min，隔天1次，10次为1个疗程。

　　1.3  疗效评定标准  参照国家中医药管理局制定的疗效标准［5］。（1）痊愈：头痛及伴随颈、枕部症状完全消失，恢复正常劳动和工作；（2）显效：头痛症状基本消失，颈、枕部症状较以前有明显减轻，能够基本胜任日常工作和生活；（3）有效：头痛症状得到一定改善，日常工作仍受到一定影响；（4）无效：头痛症状较治疗前无改善或恶化。

　　1.4  观察指标与方法  所有患者于治疗前2周和治疗后4周以10 cm数字评分法（numeric rating scale， NRS）0至10分评价最大头痛程度，记录每周发作次数和头痛持续时间，是否存在颈椎部僵硬感；并进行颈椎活动度（range of motion， ROM）评分：1分，日常生活无影响，活动自如；2分，有一定影响，活动程度、范围受限；3分，影响很大，活动时僵硬、费力；4分，基本不能活动。

　　1.5  统计学方法  NRS分值及其他数值用x±s表示，计量资料用SPSS软件进行配对t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2  结果

　　2.1  一般资料与疗效  治疗前2组患者年龄、性别比、病程、CEH症状得分及颈椎ROM得分差异无统计学意义（P＞0.05），但CEH症状得分数值均较高，尤其是NRS分值均数接近7.5，说明颈椎病患者CEH对日常生活影响确实较大。在治疗过程中，两组患者中分别有10例和5例因头痛症状缓解满意而中途终止治疗，手法组3次治疗者3例，6次2例，8次3例，9次1例，12次1例；TENS组5次治疗2例，6次1例，7次1例，8次1例。其余患者均经2个疗程治疗，中间未出现头晕、恶心、呕吐等并发症和原有症状加重者。经过治疗，手法组痊愈11例，显效12例，有效11例，有效率为94.5%，TENS组治愈5例，显效9例，有效8例，有效率为64.7%，2组比较，差异有统计学意义（χ2=10.25， P＜0.05）。

　　2.2  头痛NRS和颈椎ROM  治疗后手法组患者头痛NRS分值、发作次数和持续时间较治疗前明显下降（P＜0.01或P＜0.05），尤其是NRS分值和发作次数下降幅度接近70%；而TENS组患者头痛NRS分值和发作次数下降较明显（P＜0.05），而头痛持续时间却无明显变化。两组患者治疗后的颈椎ROM评分虽较治疗前有所下降，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2.

　　表2  仰卧整复法与TENS治疗颈源性头痛的NRS和ROM比较（略）

　　Table 2  NRS and ROM comparison of manipulation and TENS treatment

　　*P＜0.05， **P＜0.01， vs before treatment.

　　3  讨论

　　CEH的疼痛性质是一种牵涉痛，其发生的神经解剖学基础在于三叉神经脊束核中的尾侧亚核下降至C3或C4水平，与同节段的脊髓后角神经元灰质紧密毗邻，形成所谓的“三叉颈”神经核，既接受三叉神经眼支、上颌支、下颌支传入到三叉神经脊髓束的神经纤维，又接受颈神经的传入神经纤维，感受头、面、颌和颈枕部的痛觉。尤其是眼支神经纤维与上颌支神经纤维能与颈神经传入纤维发生最大程度的汇合，能使来自颈椎骨和（或）软组织的伤害性感觉信息与三叉神经眼支和上颌支发生中枢会聚，导致伤害性感觉信息输入紊乱而产生牵涉痛［6， 7］。另外，部分颈神经纤维在进入脊髓后角前与副神经的躯体运动感觉纤维紧密伴行，也容易使来自副神经支配区域（斜方肌、胸锁乳突肌）的伤害性感觉信息与颈神经纤维发生会聚，导致牵涉痛的发生［8］。在本研究中，CEH的疼痛部位大部位于三叉神经眼支和上颌支支配的眶、颞和额部，极少数发生于其他部位（顶部），充分支持了这一点。对于颈椎病患者，除了由于颈椎间盘退变后的椎间关节和椎旁肌肉、韧带及骨纤维筋膜的肿胀、变性和炎症刺激“三叉颈”神经核产生CEH外，颈椎退变后的椎动脉血流紊乱和颈交感神经受刺激后导致的椎基底动脉舒缩障碍也是颈椎病患者头痛的一个重要原因。并且由于颈部脊柱组织的紧密性、颈神经分布的重叠性和椎动脉穿行于大部颈椎（C1~6）横突孔，上颈段、中颈段甚至下颈段的病变均可导致CEH，其中包含了颈椎局部骨、关节、肌肉、韧带、血管和神经等多种因素。另外，在本研究中治疗前CEH患者的NRS分值较高，但颈椎ROM评分却较低，治疗后NRS改善较明显，但颈椎ROM无明显改变。这一方面可能与本研究中颈椎ROM评分带有较强的主观性有关，另一方面也反映了CEH临床症状与颈椎ROM的不一致性，与颈椎病症状和影像退变程度不一致相符。因此，加强颈椎ROM具体改变及影像退变程度与临床症状的相关性研究，可能更有助于CEH发病机制的阐明和治疗。仰卧整复手法的技术特点是在保持颈椎生理曲度的前提下，施以纵轴方向的牵拉力，同时具有对颈椎骨、关节、肌肉、韧带和神经的治疗作用，松解粘连，促进循环，减退和消除水肿和炎症，“正骨理筋”，能够以较小的力取得较好的效果。该手法还能够有效改变患者的椎动脉血流紊乱，恢复颈椎的稳定性［9］。故对颈椎病CEH有较好的疗效，值得推广。TENS治疗主要抑制颈神经感觉纤维的痛觉传导，所以对CEH的NRS分值下降较明显，但是其对CEH的其他病理环节作用相对较少，故CEH发病持续时间无改变，整体疗效相对略差。这也从另一方面说明颈椎病CEH发病机制复杂，需要针对颈部骨、软组织、神经和血管的综合治疗。

　　【参考文献】

　　1Wang W， Wang BG， Liu YQ， et al. A comparative study of different nerve blocks used for cervicogenic headache. Zhongguo Kang Fu Yi Xue Za Zhi. 2005； 20（8）： 585588. Chinese with abstract in English.

　　王威， 王保国， 刘延青， 等。 不同神经阻滞方法治疗颈源性头痛的疗效观察。 中国康复医学杂志。 2005； 20（8）： 585588.

　　2Zhang ZF， Yao M， Zhang Y. Treatment of cervicogenic headache with botulinum toxin A： a doubleblind trial. Zhongguo Lin Chuang Kang Fu. 2003； 7（2）： 260261. Chinese with abstract in English.

　　张宗峰， 姚猛， 张毅。 肉毒素A治疗颈源性头痛的双盲研究。 中国临床康复。 2003； 7（2）： 260261.

　　3Zhan HS， Ying H， Zhan Q， et al. The clinical observation of cervical spondylopathy treated by orthopedic in supine position. Zhongguo Zhong Yi Gu Shang Ke Za Zhi. 2000； 8（3）： 1618. Chinese with abstract in English.

　　詹红生， 应航， 詹强， 等。 仰卧整复法治疗颈椎病的临床观察。 中国中医骨伤科杂志。 2000； 8（3）： 1618.

　　4Leone M， D‘Amico D， Grazzi L， et al. Cervicogenic headache： a critical review of current diagnostic criteria. Pain. 1998； 78（1）： 15.

　　5State Administration of Traditional Chinese Medicine. Diagnostic and therapeutic effect evaluation criteria of diseases and syndromes in traditional Chinese medicine. Nanjing： Nanjing University Press. 1994： 186. Chinese.

　　国家中医药管理局。 中医病症诊断疗效标准。 南京： 南京大学出版社。 1994： 186.

　　6Biondi DM. Cervicogenic headache： a review of diagnostic and treatment strategies. J Am Osteopath Assoc. 2005； 105（4 Suppl 2）： s16s22.

　　7Biondi DM. Cervicogenic headache： mechanisms， evaluation， and treatment. J Am Osteopath Assoc. 2000； 100（9 Suppl）： s7s14.

　　8BremnerSmith AT， Unwin AJ， Williams WW. Sensory pathways in the spinal accessory nerve. J Bone Joint Surg Br. 1999； 81（2）： 226228.

　　9Chen L， Zhan HS. A transcranial Doppler ultrasonography and Xray study of cervical vertigo patients treated by manipulation in supine position. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2003； 1（4）： 262264. Chinese with abstract in English.