静脉血栓栓塞每年的发病率大约是0.1%，发病率随年龄逐渐增加，60岁以上老年人发病率高达1%［1］，一半以上的血栓栓塞事件都和深静脉血栓相关，为减少出现致命性肺栓塞的几率，对病人进行及时治疗十分重要。

　　据Virchow提出的观点，静脉血栓的形成有三大因素，即静脉壁损伤、静脉血流淤滞和血液高凝状态。深静脉血栓大多来源于小腿肌肉静脉丛，未经治疗的小腿深静脉血栓形成大约有25%延伸累及近端静脉，而大多数致命性栓塞都来源于近端静脉血栓［2］。深静脉血栓形成（DVT）可无症状或在受累部位的上方有压痛、疼痛、水肿、温度增加、皮肤色泽改变以及浅表静脉隆起，DVT影响、股和髂静脉，在腹股沟的股三角，大腿中部或窝在受累静脉上方可触及硬的条索。髂股静脉血栓形成，在小腿、大腿、髋部及下腹部可见扩张的浅表侧支静脉。由于至少有三支主要的静脉汇集小腿的血流，一支静脉血栓形成不影响静脉回流，故不会产生水肿、皮肤发绀和浅表静脉扩张。病人主诉站立或行走时有酸痛或疼痛，休息及将下肢抬高通常可获得缓解。

　　1.诊断

　　在50%的病例，急性深静脉血栓形成不能单独由临床诊断，Homan征不能作为诊断的依据，水肿亦可能由于其他原因，由于临床诊断的不可靠性，需要进行一些准确的诊断实验，由于血管造影本身的特点，技术上的要求、花费以及可能出现的风险等多方面的原因，使该诊断措施在临床上并不是经常使用。在怀疑有深静脉血栓时多采用无创性的彩色多普勒超声是诊断DVT的首选诊断方法，据报道，静脉超声对症状性、中央型DVT诊断的敏感性为95％，特异性为96％；对周围型DVT诊断的敏感性和特异性分别为60％和70％［2］。研究表明，血浆D-二聚体含量的检测也是DVT筛查的一种有效手段。研究发现，静脉造影证实为DVT患者血浆D-二聚体水平升高，若用以D-二聚体>50ng/ml为阳性，则检查的敏感性和特异性分别为95％和77％，阴性预测值为92％。因此，疑似DVT患者D-二聚体结果正常，有助于排除DVT的诊断［3］。深静脉造影仍是DVT诊断的“金标准”，如诊断可疑应作静脉造影，肺扫描或肺动脉造影可发现肺栓塞。深静脉血栓形成如漏诊，可导致肺栓塞而死亡。但如果未经超声检查，静脉造影或肺扫描就应用抗凝治疗会有严重出血的危险。医学教育网

　　2.治疗

　　一旦确诊为深静脉血栓，急性期治疗的目的是缓解症状、防止肺栓塞和慢性静脉功能不全，近年来DVT的急性期治疗主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、滤器置入以及其他介入治疗手段，偶尔需手术治疗。

　　2.1  一般治疗  卧床休息和抬高患肢高于心脏水平30°，急性DVT，需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。

　　2.2  抗凝治疗  目前是最基本的治疗DVT手段，常用的药物有肝素、低分子量肝素和华法林等。

　　2.2.1  传统普通肝素（UFH）  通常是在给予负荷剂量后再进行持续静脉输注，比如先以80IU/kg的负荷剂量静脉推注，继以18IU/（kg.h）的剂量进行维持；6h复查APTT，根据APTT调整用量，使APTT在正常对照1.5～2.5倍范围内；长期使用肝素（＞1个月）会导致骨质疏松和肝素诱发的血小板减少症，有肝素引起血小板减少症病史的患者需要采用其他抗凝药物，如：danaparoid，lepirudin，argatroban.

　　2.2.2  低分子肝素（LMWH）  有资料分析显示，对于预防静脉血栓栓塞复发，低分子肝素与传统肝素效果相同，但是低分子肝素导致的出血情况较少。低分子肝素通常皮下注射，1天1～2次，按体重调整剂量，一般不需要监测。尽管低分子肝素引起的血小板减少症要少于传统肝素，但是低分子肝素经常会与抗体发生交叉反应，从而导致血小板减少症，因此有该病史的患者应禁用低分子肝素。低分子肝素导致的骨质疏松症也少于传统肝素［4］。LMWH不通过胎盘屏障，孕妇使用较安全。LMWH抗凝效果用抗Xa水平评估，使其在0.5～1.5U/ml之间。极度肥胖（体重>100kg）、极度消瘦（体重<40kg）及肾功能不全病人按体重给药的剂量要减少；内生肌酐清除率<30ml/min时应慎用。

　　门诊中应用低分子肝素治疗安全又有效，如果能合理用药，80%的病人就不需要住院治疗。但是以下情况不适合院外治疗：大块血栓栓塞、合并其他严重疾病、出血可能性极高（如病人年龄偏大、近期进行过手术、有出血史或者有肾脏、肝脏疾病）。低分子肝素价格要比传统肝素昂贵，但是它能减少病人住院次数，免除某些实验室监测项目。对于住院病人来说，护理时间上的减少同样使选择低分子肝素物有价值。

　　2.2.3  溶栓治疗  对于有下列情况的病人应采取溶栓治疗，如有危害肢体的血栓栓塞、症状持续时间不到1周、以及出血可能性较低［5］。溶栓治疗可使45%的血栓明显或完全溶解，而抗凝治疗仅达到4%.溶栓可最大程度地维护瓣膜的正常功能。对急性DVT的溶栓治疗，尚存争议。美国第六次ACCP抗栓会议建议DVT溶栓方案同PTE用法，给药时间适当延长。美国药品食物管理局批准的方案为：链激酶：25万U负荷量，继以每小时10万U持续静脉滴注，维持24～48h.为预防过敏，用药前半小时肌注25mg非那根或静注5mg地塞米松；近期内有链球菌感染者不宜用。尿激酶：近年来尿激酶的使用方法是4400U/kg，10min内静脉注射，随后以4400U/kg.h的速度维持。rtPA：负荷量100mg，静点2h，需同时使用肝素。溶栓后改用肝素或华法林继续抗凝治疗。抗凝治疗时间3～6个月，溶栓时应置入临时下腔静脉滤器，10～14天取出。国内尚缺乏自己的标准治疗方案。溶栓治疗最危险的并发症是颅内出血，发生率1%～2%，尤其是老年人和有潜在出血危险的病人，此外，对髂股静脉的血栓，全身溶栓效果欠佳。

　　2.2.4  长期治疗  使用华法林（或者香豆素类其他衍生物）使INR（国际标准化比值）在2.0～3.0之间，是二级预防的策略。由于华法林的抗凝效果要在用药后72～96h才能出现，所以在使用华法林的同时应加上肝素。如果肝素和华法林是在同一天启用，在5天后INR连续2天处于治疗范围之内，肝素就可以停用。血栓比较大的病人接受肝素治疗的时间需要延长，如7～14天。

　　癌症患者出现静脉血栓栓塞后采用华法林治疗，栓塞复发的几率非常高。对此类病人的一项随机研究表明，在使用低分子肝素作为标准切次治疗后，长期使用低分子肝素病人的栓塞复发事件只有使用香豆素类药物病人的一半［6］。所以对于癌症患者并发深静脉血栓栓塞，推荐使用低分子肝素治疗方案。虽然低分子肝素与华法林相比有许多优势，但是其价格、给药方式、长期使用导致骨质疏松的几率使它并不适合作为常规的二级预防药物。下腔静脉滤过器可用于抗凝禁忌（如抗凝导致严重出血）或抗凝失败的患者。一项随机研究表明使用滤过器的病人在头12天内，早期肺栓塞的发病率显著低于其他病人，但2年内，使用滤过器的病人症状明显的肺栓塞并没有显著减少。另外，使用滤过器的病人复发深静脉血栓栓塞的几率大概增加了1倍，因此提示在安全的情况下，抗凝治疗宜早不宜迟。

　　2.2.5  抗凝持续时间  患者接受抗凝治疗一般至少需要持续3个月。而实际治疗时间的长短，取决于血栓复发和出血两者之间的平衡。当抗凝治疗将INR控制在2.0～3.0之间时，大出血的年发生率约为3%.因此，对于血栓与主要短期危险因素相关的病人来说，3个月的治疗时间是足够的。

　　3.血栓后综合征的预防

　　水肿消退后，病人应穿膝以下较紧的弹力袜（压力在30～40mmHg），以防止行走后出现水肿，在病人行走时应穿袜以防血栓后综合征：水肿、疼痛、色素滞留、瘀滞性皮炎和瘀滞性溃疡。一项随机非盲法的试验中，病人在诊断为近端深静脉血栓2～3周后开始穿及膝的梯度弹力袜，每天白天使用，至少2年，病人血栓后综合征的发病率减少了50%［7］。

　　【参考文献】

　　1  kaushansky K.Thrombopoietin.Nengi Jmed，2002，445：324-328.

　　2  Shannon M.bates Jeffrey S.Ginsberg.Treatment of Deep-Vein Thrombosis，2002，112-113，442-443.

　　3  王玉琦，叶建荣。血管外科治疗学。上海：上海科学技术出版社，2003，222.

　　4  Escalante CP.Causes and management of superior vena cava syndrome.Oncylogy，1996，8：56.

　　5  Rutherford RB.Vascular Surgery.5th ed.Philaadephia：W#B Saunders Company，2000，1968-1972.

　　6  Becker DM，Phill JT，Bachhuber TL.D-dimer testing and acute venous thromboembolism.Arch Intern Med，1996，156：695.

　　7  Lane D A，Mannucci PM，Bauer KA.Inherrited thrombophilia：1.Thromb Haemost，1999，73（6）：564.