【关键词】  椎弓根；内固定；失败；原因分析

　　摘要  目的：探讨胸腰椎椎弓根内固定失败的原因。方法：回顾性分析1998年6月至2006年5月收集的胸腰椎椎弓根内固定手术失败病例共20例，其中胸腰椎骨折内固定术后10例，胸腰椎退行性疾病内固定术后8例，腰椎滑脱内固定术后2例，发现时间术后1天~48月。结果：内固定螺钉松动或断裂7例，内固定系统中的连接杆松动或退出1例，内固定松动合并感染3例，内固定螺钉进入椎管或打入椎间隙者或穿破椎体者4例，术后反复腰痛者5例，术后假关节形成2例，内固定取出后椎体高度丢失3例。结论：严格掌握手术适应证，充分准备并熟练掌握椎弓根内固定技术是胸腰椎内固定手术成功的关键。

　　关键词  椎弓根； 内固定；失败 ；原因分析

　　An Analysis of the Reason For the Failure in the Thoracolumbar Pedicle Internal Fixation

　　YU Ze，DONG Lele，FAN Jianjun，WANG Hongmei

　　（ The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Baotou， 014010， China）

　　Abstract  Objective：To explore the reason for the failure in the thoracolumbar pedicle internal fixation. Methods： A retrospective analysis of 20 failed cases was made in the thoracolumbar pedicle internal fixation surgeries collected between June 1998 and May 2006， among which there were 10 postoperative cases of thoracolumbar fracture internal fixation，8 postoperative cases of internal fixation of the thoracolumbar degenerative diseases， 2 postoperative cases of lumbar Spondylolisthesis internal fixation. The failures were found at a wide range of time from one day to 48 months after operation. Results： It was found that there were 7 cases of screw loosening or breaking in the internal fixation ，1 case of connecting pole loosening or dropping， 3 cases of concurrent infection from internal fixators loosening ，4 cases of internal fixation screw entering the spinal canal ，being driven into the intervertebral space or going through the vertebra body， 5 cases of repeated postoperative lumbar pain， 2 cases of postoperative pseudoarthrosis formation，3 cases of the height loss of the vertebra body after the internal fixators was taken out.Conclusion： rigid mastery of the operation indications， full preparation and proficient mastery of the pedicle internal fixation technique are the keys to an successful thoracolumbar internal fixation surgery.

　　Key words  Pedicle of vertebral arch；Internal fixation failure；Analysis of the reason

　　椎弓根内固定系统的出现源自Roy-Camille发明的RRC系统[1] .20年后CD系统被首先用于脊柱侧凸并逐渐被用于其它类型的脊柱疾病[2]，它的出现为脊柱外科医生提供了一套坚强、多活动方向及容易使用的脊柱器械，为脊柱骨折、脊柱退变性疾病、脊柱畸形等疾病的治疗提供了一套相对安全、操作简单、固定可靠的内固定系统，对胸腰椎骨折及胸腰椎其它疾病提供了很好的治疗手段及方法，目前已被广泛应用于临床。随着临床应用的日益广泛，内固定失败的病例也不断增加，本文经过对临床病例随访和总结，现就失败病例做一回顾和分析。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  收集1998年6月至2006年5月在我院门诊就诊及我科手术治疗后随访的椎弓根内固定失败病例共20例，男13例，女7例， 年龄30~70岁，其中胸腰椎骨折内固定10例，胸腰椎退行性疾病内固定8例，腰椎滑脱内固定2例。内固定螺钉松动或断裂7例，内固定松动合并感染3例，椎体骨质疏松致螺钉把持力弱出现螺钉松动1例； 螺钉未拧紧或拧入深度不够导致螺钉拔出1例；未进行植骨融合而导致螺钉松动或断裂4例；早期过早负重及不适当体力劳动所致2例；外伤所致1例；早期AF或RF系统未及时取出1例；连接杆松动或退出1例；内固定位置不正确4例：进入椎管1例，穿破椎体2例，打入椎间隙1例；术后反复腰痛5例；术后假关节形成2例；内固定取出后椎体高度丢失3例。

　　1.2  典型病例  患者1，男性，41岁，因腰2 椎体爆裂性骨折合并双下肢不全瘫急诊行切开复位内固定术椎板减压术，未进行植骨，术后椎体高度恢复至正常椎体高度的2/3以上，术后3个月感觉肌力基本恢复，术后5个月未按医嘱进行中等体力劳动时突感腰痛明显，复查X光片示椎弓根螺钉断裂退出，再次手术取出断钉并重新进行横突间植骨融合及内固定，术后4年随访未出现断钉及松动，植骨融合好，未出现病椎高度丢失。患者2，女性，52岁，高空坠落致腰2爆裂骨折，双下肢不全瘫，术后患者双下肢放射痛不能缓解，复查CT示一侧椎弓根螺钉进入椎管，再次翻修术后疼痛缓解，术后3个月疼痛明显缓解。患者3，男性，45岁，因从墙上摔下后致腰2压缩骨折，压缩超过2/3，给予切开复位内固定，未植骨，术后X光片椎体高度恢复近2/3，术后1年复查X光片见内固定松动，取出内植物时见固定钉周围有脓性分泌物进行冲洗而未植骨，一年后出现腰疼，复查X光片见腰2椎体高度丢失约1/2，再次进行翻修手术并进行横突间植骨，术后一年半复查植骨融合好，椎体高度未继续丢失。

　　2  失败原因分析

　　2.1  内固定松动或断裂原因分析   （1） 本组2例术前未能充分考虑骨质疏松等原因，在椎体骨质疏松情况下打入椎弓根钉，而疏松椎体把持力减弱致螺钉松动[3].（2）本组1例螺钉未完全拧入或拧入深度不足使螺钉与椎体结合程度不足导致螺钉松动并退出。（3）本组8例未进行植骨融合，经反复活动后椎体与内固定系统间存在微动，应力相对集中于内固定物，坚强的系统不能分散应力[4]，使较小螺钉承受过度应力，产生疲劳而失败[5].（4）手术操作中反复对椎弓根相同部位进行穿刺，调整方向或更换不同粗细的螺钉使钉道扩大而造成含钉力减弱，使螺钉在钉道内松动导致螺钉退出。（5）早期钉棒系统螺钉上下粗细一致，螺纹走行与螺纹密度均匀一致使应力相对集中于钉杆与钉尾的交界处，使其发生疲劳性断裂。（6）本组8例植骨未融合前未加保护的过度活动或体力劳动，使应力相对集中于钉棒系统而使螺钉反复承受较大的剪力造成螺钉断裂或拔除[4].（7）本组5例螺钉周围骨组织的溶解而产生螺钉在椎弓根内的活动，使螺钉极易退出并发生感染。

　　2.2  内固定连接杆松动退出  在放置内固定系统时锁定装置未拧紧或操作粗暴使锁定装置脱扣而使连接杆松动并退出。

　　2.3  内固定位置不正确  （1）手术中未使用C型臂定位。（2）手术中解剖标志选择错误使螺钉打入椎间隙。（3）进针方向错误，倾斜角度过大或偏外导致螺钉进入椎管或偏离椎体。

　　2.4  椎体高度丢失  （1）未进行植骨融合或过早取出内固定使应力集中于骨折椎体及内固定系统。（2）依靠内固定系统过度撑开，椎体内部形成空腔，椎间隙增宽，导致骨折未愈合，在承载力作用下椎体高度丢失而发生生理曲度的消失甚至后凸畸形。

　　2.5  术后植骨处假关节形成  （1）由于结构坚强，所有正常的应力作用在固定结构上，而不是植骨块上，没有机械刺激就不能产生理想的融合[6].（2）术中植骨量过少，植骨区中间夹有软组织而影响植骨效果，也是形成假关节的原因之一。

　　2.6  残留腰背部疼痛  术后腰背部疼痛随着患者正常活动又重新出现，随着时间延长而加重：（1）多节段坚强固定使多个节段的关节活动明显受限，应力集中于上下邻近的椎间隙，造成其加速退变而产生腰痛。（2）机械因素所致腰痛。

　　3  讨论

　　胸腰椎椎弓根内固定是一种成熟、有效的、简单的、可靠的手术方法，随着内固定技术的成熟和内固定系统的不断完善，手术并发症会逐渐减少，就以上出现的问题提出以下对策：（1）术前手术方法的选择，应充分对临床表现和影像学资料进行研究确定最佳手术方案；（2）C臂机定位是手术成功的重要保证，提前进行准备保证手术顺利进行；（3）内固定系统应选择生物相容性及刚性均较好的材料；（4）术中认真充分定位，保证固定节段的正确；（5）充分暴露关节突及横突，确定正确进针点；（6）进针点及进针方向的把握非常重要，根据术前X光片及术中C臂机定位选择进针点及进针方向，使用探针确定是否在椎弓根内；选择粗细长短合适的椎弓根螺钉充分利用其把持力以免螺钉松动，如有松动应及时进行翻修，以免假关节形成，造成腰部长时间疼痛；（7）认识植骨融合的重要性，保证植骨量及植骨床的处理，内固定的一个目的就是促进植骨融合；（8）充分认识生理曲度的重要性，尽量恢复脊柱的生理曲度，避免过度撑开；（9）避免过度使用坚强内固定系统进行长节段或跨节段固定而造成邻近间隙的加速退变；（10）严格保证术后3个月内不进行过量活动及体力劳动，术后6个月内不进行重体力劳动，以免产生应力的相对集中而发生断钉及内固定松动拔出；（11）术后定期复查X光片甚至CT检查植骨融合情况，以免形成假关节；（12）如有内固定松动考虑是否有感染发生，尽早处理，取出内固定，进行翻修或进行清创处理，术后坚持腰背肌锻炼，增加腰背肌的力量以增强脊柱的稳定性；（13）术后进行蜡疗及理疗，减少瘢痕形成，增加血运循环，同时加强相应锻炼。总之，椎弓根内固定系统为脊柱疾病的治疗提供了非常重要的手段，然而我们认为这种技术仍应被简化，以使外科手术更简便、更协调、更安全，充分减压及植骨融合对脊柱手术仍是非常重要的，随着新材料、新技术的发展，随着脊柱外科医生的日益成熟，该技术可获得满意的矫正，尽可能减少并发症，使患者的满意度大为提高。

　　参考文献

　　[1]  Roy-Camille R，Roy-Camille  M，Demeulenaere C.Osteosynthesis of dorsal， lumbar， and lumbosacral spine with metallic plates screwed into vertebral pedicles and articular apophyses[J].Presse Med， 1970 ，78（32）：1447-1448.

　　[2]  Cotrel Y， Dubousset J.A new technic for segmental spinal osteosynthesis using the posterior approach[J]. Rev Chir Orthop Reparattice Appar Mot，1984，70（6）：489-494.

　　[3]  叶晓健，沈康平，贾连顺，等。脊柱内固定翻修的原因和对策[J].中国矫形外科杂志，2002，10（13）：1277-1279.

　　[4]  Harms J，Melcher RP. Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation[J]. Spine，2001 ，15，26（22）：2467-2471.

　　[5]  尚博，周恩昌，都芳涛，等。AF治疗胸腰椎骨折术后内固定器松动断裂的原因及对策[J].脊柱外科杂志，2005，3（5）：266-268.

　　[6]  胡有谷，党耕町，唐天驷。脊柱外科学（下卷）[M].2版。北京：人民卫生出版社，2000：1535-1546.