【关键词】溃疡，糖尿病足

　　足部溃疡坏疽是糖尿病（DM）严重并发症之一，过去大多采用截肢治疗［1］，这无疑给患者造成很大痛苦。近几年来，我院在有效控制血糖的基础上，以皮肤修复为主、配合皮片移植及皮瓣修复创面技术治疗糖尿病足溃疡，取得了显著效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料2002年6月～2006年5月我院收治的2型DM患者中出现28例足部溃疡坏疽，其中男21例，女7例；年龄37～72（47±12）岁。DM病程2～15年，糖尿病足病程26d～14个月，平均（3.4±2.9）个月。按照Wagner分级法标准，I级7例，II级8例，III级6例，IV级3例，V级4例。溃疡面积0.9cm×2.6cm～11cm×10.7cm，中位数2.62cm×7.43cm.患者均伴随有局部红肿、疼痛和触痛，22例创面伴有脓性分泌物渗出、捻发音或深部窦道，X线平片上见到骨组织被侵蚀。22例患者合并感染，感染率达78.57%.

　　1.2治疗方法

　　1.2.1血糖控制：28例患者均常规使用普通胰岛素，空腹血糖控制在5.8～12.7mmol/L，尿糖（-～+），尿酮体（-）；22例感染症状明显者，先做血液和局部分泌物细菌培养及药物敏感试验，然后根据细菌学诊断，选择有效抗生素进行抗感染治疗，同时加强营养支持、纠正贫血。

　　1.2.2组织修复：（1）对早期坏死组织较多者，先用双氧水冲洗，后用镊子夹起坏死腐烂的皮肤组织，剪刀剪除，保留残存有生机的皮肤及皮下组织，以1‰新洁尔灭液、0.9%氯化钠液反复冲洗，用无菌压舌板将湿润烧伤膏（MEBO）均匀涂于创面，厚度约1mm，每日更换3～5次，再次用药前用消毒棉签或纱布将创面上药物轻轻拭净。（2）对急性感染者行切开引流，MEBO纱布换药。（3）对创面较大、创面修复较慢者，在清创及充分引流的基础上，用1/5000呋喃西林溶液500ml+庆大毒素80万U+6542100mg+普通胰岛素10U行创面湿敷，每日3次。待创面坏死组织及分泌物减少时，用生理盐水或雷佛奴尔清洗创面，用干纱布吸净冲洗液，再用棉签把MEBO均匀涂于创面上，使药层厚1～2mm.在45d左右创面仍未修复的患者，根据患者意向，在感染控制、坏死组织液化干净和肉芽生长良好前提下，选择手术治疗，封闭创面。（4）手术治疗。本组6例进行了皮瓣移植，均为足背大面积皮肤缺损，胫距关节裸露感染。其方法为：术前用多普勒超声仪检测供区和受区相关血管的血流情况，保持血糖正常或接近正常，纠正贫血，对坏死肌腱、死骨、血运差的瘢痕组织反复彻底清创；然后应用游离的股前外侧皮瓣移植修复。切取皮神经营养血管蒂皮瓣时，注意多带些筋膜组织，切取游离皮瓣时蒂部血管尽可能长些。因皮瓣血管蒂长度有限，乃将旋股外动脉降支与病变的胫前动脉吻合，获得一次性通血成功。2例术后24h皮瓣出现动脉危象，经及时处理，皮瓣成活。术后均肌肉注射小分子肝素3～5d.（5）注意保持创面湿润、清洁，避免污染，尽量避免受压及摩擦。经常按摩足底及下肢，鼓励患者适当活动，以促进下肢血液循环。注意保持皮肤清洁，避免外伤。中途不得改用其他药物，尤其要禁用干燥、收敛类药物，保持创面生理湿润而不浸渍的良好状态，同时做到不使患者疼痛、不出血和不损伤正常组织，直至创面愈合。在创面愈合期，保护好创面表面形成的“纤维隔离膜”，保证创面生理性再生修复［2］。

　　2结果

　　28例糖尿病足溃疡患者均治愈，平均住院（25±13）d，其中，使用皮肤修复技术创面自行愈合7例（25.0%），愈合后皮肤光滑、柔软，无瘢痕及功能障碍，但呈暗紫色，皮肤感觉稍迟钝；采用皮肤修复技术＋皮片移植获得成功13例（46.43%）；采用皮肤修复技术＋皮瓣修复获得成功6例（21.43%），仅有2例（7.14%）修复失败而被迫实施截肢手术，组织修复成功率92.86%.28例均未发现皮肤溃疡及感染加重现象，也无毒副反应。

　　3讨论

　　3.1糖尿病足溃疡治疗的有利时机糖尿病足溃疡是一种慢性、进行性血管病变，其主要原因是肢端缺血、神经病变、感染及多种诱发因素所致。糖尿病足发病过程大致为：微小创伤→溃疡→愈合不良→坏疽→截肢，其致残率高。据报道，我国糖尿病足截肢率为38.1%～75.0%［3］，因此，积极控制血糖，防治足部损伤，有效抗感染，改善微循环，营养神经，消除局部坏死组织，促进肉芽组织再生修复，是防治糖尿病足的关键及治疗原则。本组28例采用了皮肤修复技术进行治疗，在有效修复创面的同时使截肢率下降至7.14%.因此，糖尿病足溃疡患者截肢应持慎重态度，一般宜先考虑控制好血糖，创面培养好肉芽后应用皮肤修复处理创面和皮瓣修复技术进行组织修复治疗，这样可减少致残率，提高患者的生活质量。其关键是对糖尿病足溃疡坏疽要早诊断、早发现、早治疗，对发现较晚且感染严重，足部溃疡大而深，或者合并有骨髓炎，或者下肢感觉异常或消失者，目前还只能给予高位截肢［4］。

　　3.2组织修复治疗糖尿病足溃疡的作用机制（1）防治感染。MEBO是一种框架软膏剂型，过去主要用于对烧伤皮肤和肌肉组织的修复，糖尿病足患者的创面同样存在营养差，利于细菌生长，感染机会多，通过框架结构的MEBO药物覆盖创面，可以实现创面由病理性环境向生理性环境的转化，从根本上改善创面修复环境。MEBO除了有保护隔离创面的作用外，还能抑制细菌繁殖速度，使细菌变异，降低细菌的数量和内毒素的产生。MEBO含β谷甾醇、小檗碱及黄芩苷，具有解毒、去腐生肌、活血化瘀作用。实验研究证明MEBO对G+需氧菌、G-菌、G+有芽胞厌氧菌，G-无芽胞厌氧菌及真菌具有较强的广谱抗菌作用［5］，因此，对糖尿病足溃疡同样能起到明显的抗感染功效。（2）促进创面愈合。MEBO含创面愈合的必需营养物质，可以有效地供应溃疡创面愈合所需要的修复营养素，促进修复，从而加速了创面的愈合过程。MEBO还可促进坏死骨组织与正常骨组织之间自然分离，有效地发挥创面上皮细胞的增殖能力，促进创面愈合。此外在MEBO中加入适量的普通胰岛素可使局部组织的血糖明显降低，MEBO还通过水解、酶解、酸败、皂化、脂化、酯化等生物化学反应为糖尿病足患者创面提供了包括蛋白质、脂肪酸、糖类等丰富的营养物质，在使溃疡面坏死组织以液化坏死方式由表入里逐层排除的同时，通过局部换药的过程清除创面高糖分泌物，有利于溃疡愈合［6］。（3）止痛作用。糖尿病足患者由于溃疡的腐蚀，使其痛觉神经末梢裸露，加上损伤组织代谢产物和微生物的侵袭、刺激裸露痛觉神经末梢，从而引起疼痛。MEBO具有隔离创面，避免其暴露干燥和空气直接对创面刺激，并具有自动引流效果，特别是药物含有活血化瘀、消肿止痒的药物成分，这些成分可明显改善局部血循环，达到消肿止痛的目的。综上所述，绝大多数糖尿病足患者都是高龄患者，其微循环灌注较差，纤维母细胞功能减弱，肉芽生成减少，手术风险大，采用组织修复技术主要是充分利用治疗烧伤良药MEBO改善组织缺氧，收缩血管，降低毛细血管通透性，促进静脉回流，减少创面渗出和对多数细菌的生长繁殖有抑制作用等功能，减轻创面感染，促进肉芽组织的生长和毛细血管的新生。本组多数患者经治疗后创面分泌物明显减少，基底新鲜，皮岛生长良好，创面能自然愈合，避免了以往反复换药创面经久不愈、进行性加深或干性坏死、手术植皮多次不能成活不得已而截肢的结局。值得临床推广应用。

　　【参考文献】1曹凤林，郑少雄。糖尿病足的治疗与新进展［J］。医学综述，2006，12（9）：546549.

　　2李世斌，张祖奇，黄真桂，等。皮肤修复医疗技术治疗糖尿病足溃疡疗效分析［J］。中国烧伤创疡杂志，2006，18（2）：144146.

　　3郭连瑞，谷涌泉，张建，等。自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足13例报告［J］。中华糖尿病杂志，2004，12（5）：313316.

　　4钞钞山，张俊江，张国坡。糖尿病足坏疽及溃疡18例临床观察［J］。疑难病杂志，2002，1（4）：234.

　　5崔秀珍，傅志强，曲云英，等。MEBO抗菌作用实验研究［J］。中国烧伤创伤杂志，1998，4（4）：1998.

　　6魏亮，方丽霞。MEBO+胰岛素治疗顽固性糖尿病患者皮肤溃疡体会［J］。中国烧伤疮疡杂志，2005，17（1）：5355.