【摘要】目的：评价含左氧氟沙星方案治疗耐多药肺结核（MDR-TB）及远期疗效分析。方法：将96例患者随机分为观察组52例，治疗方案为3VL2ZEThA/6L2ZETh/3L2ZETh；对照组44例，治疗方案为3L2ZEThA/6L2ZETh/3L2ZETh.全程督导，疗程12个月。满疗程痰菌转阴者随访观察2年。结果：满疗程时痰菌阴转率在3、6、9、12个月末，观察组和对照组X线病灶吸收率（空洞闭合）和症状改善率两组间差异有显著性（P<0.05）。对痰菌阴转的62例作为随访对象，进行为期2年连续观察。结论：以含左氧氟沙星（LVFX）联合其他抗结核药物治疗MDR-TB，可提高痰菌阴转率，降低复发率，不良反应小、价廉、依从性强、病人可以接受，为一疗效确切、安全的治疗方案。

　　【关键词】左氧氟沙星；耐多药；肺结核

　　在我国乃至世界范围内，耐多药结核病尤其是耐多药肺结核（MDR-TB），日益增多，对全国结核病的控制造成严重威胁[1]，是重要的传染源，治疗非常困难，多年来一直困扰着广大防治工作者。为观察左氧氟沙星（LVFX）联合其它抗结核药物治疗MDR-TB效果，将我院2000-2004年住院患者中符合MDR-TB条件的96例进行观察治疗，报告如下。

　　1对象与方法

　　1.1病历选择96例中，男性55例，女性41例。年龄18～71岁，平均45岁。病程<1年2例，1～5年42例，6～10年35例，11～15年16例，最长1例24年。96例均为继发性肺结核，有空洞68例，肝肾功能正常，无糖尿病、癫痫病史。选择标准：选择对异烟肼（H）和利福平（R）产生耐药或对基本抗结核药中的两种或两种以上产生耐药者，不规则治疗且长期排菌者，初治肺结核化疗1年仍菌阳者，初治肺结核菌阴转后又复阳者。耐药试验结果：用改良罗氏培养基，按1984年全国结核药细菌学学术会议制定的统一标准和检验规程进行[2].结果菌型鉴定均为结核分枝杆菌，耐2药39例（H、R），耐3药28例（H、R、S），耐4药16例（H、R、S、E），耐5药13例（H、R、S、E、K）。以上符合一条即可选入本组。既往用药情况：所选病例全部用过H、R和链霉素（S），部分患者选择配合应用吡嗪酰胺（Z），乙胺丁醇（E），利福喷丁（L），对氨基水杨酸钠（P），卡那霉素（K），丁胺卡那霉素（A），丙硫异烟胺（Th）。经过规则化疗的仅23例，占24％，其余高达76％未经过规则化疗。

　　1.2方法治疗方案：将96例患者单纯随机分为观察组52例，治疗方案为3VL2ZEThA/6L2ZETh/3L2ZETh；对照组44例，治疗方案为3L2ZEThA/6L2ZETh/3L2ZETh.进行全程督导，疗程12个月。对满疗程痰菌阴转者随访2年。用药剂量与方法：左氧氟沙星（LV）0.2g（体重>50kg0.3g）口服，2次/日；利福喷丁（L）0.45g（体重>50kg0.6g）口服（早餐前），2次/周；吡嗪酰胺（Z）0.5g口服，3次/日；丙硫异烟胺（Th）0.2g口服，3次/日；丁胺卡那霉素（A）0.4g静滴，1次/日；乙胺丁醇（E）0.75g口服，1次/日。

　　1.3观察项目治疗开始前及每月末，分别做血尿常规及肝功能，痰涂片找抗酸杆菌3次，每3个月做痰结核菌培养1次并拍X胸平片。满疗程及随访期第1年，每3个月痰涂片3次，痰结核菌培养1次并拍X胸平片。第2年，每6个月痰涂片3次，痰培养1次并拍X胸平片。记录治疗及随访期间临床症状变化，药物不良反应和处理方法。

　　1.4疗效判定按照1982年全国学术会议修订的《肺结核化学疗法》制定标准进行[3].空洞闭合为明显吸收，空洞缩小为吸收，空洞无变化为无变化，空洞扩大为恶化。

　　1.5统计学方法两组各种率比较采用χ2检验。

　　2结果

　　2.1两组痰菌阴转情况满疗程时观察组痰菌阴转率高于对照组，两组有显著性差异（P<0.05）。见表1.

　　表1两组疾菌转阴情况比较（略）

　　2.2X线检查（空洞闭合）及症状改善情况含有左氧氟沙星的观察组明显优于对照组，两组差异有显著性（P<0.05），见表2.

　　表2两组空洞闭合及症状改善情况（略）

　　2.3不良反应两组疗程中未见严重不良反应，观察组有头晕、恶心2例，转氨酶升高3例；对照组有头晕、恶心2例，转氨酶升高2例。均对症治疗好转，无1例因不良反应退组。

　　3讨论

　　近年来针对MDR-TB，用联合多种（5～6种）抗结核药进行治疗多有报道，取得一定成果。我们采用含LVFX方案满疗程治疗，痰菌阴转率78.8％、X线病灶吸收（空洞闭合）率84.6％和症状改善率92.3％，较对照组（47.7%、47.7%和59.1%）有显著提高，优于国内其它治疗方案痰菌阴转率58.9％，病灶吸收率46.5％的报道[4].说明含LVFX化疗方案治疗MDR-TB的疗效较为满意。

　　目前最大难点是日渐增多的耐多药肺结核，第4次流调显示，我国现阶段结核病疫情具有高患病率、高耐药率、高感染率及低递降率等特点[5].而现有的一线抗结核药用于治疗MDR-TB基本没有再用的必要。目前还没有发现优于H和R的抗结核新药，即使有新药，对MDR-TB来讲意义不大，因此，结合我国当前结核病控制工作实际情况，主要是从现有有效抗结核药中选择治疗MDR-TB的首选药物[6].我们曾应用氧氟沙星（OFLX）治疗耐多药肺结核，目前选用LVFX为主要抗结核药物来替代OFLX，用于治疗MDR-TB.因为LVFX为OFLX抗菌活性及疗效的2倍，它与H、R及其它抗结核药物无交叉耐药性，对结核菌为中度杀菌，与其它抗结核药物合用时，具有较强的抗菌活性且自然耐药率低，所以是MDR-TB化疗方案中的重要药物。本方案不仅将LVFX放在前3个月进行强化而且一直延用到9个月。本方案中，强化期选用氨基甙类抗菌素丁胺卡那霉素（A），做为第2个强化期用药，以替代长期、广泛应用且已大多耐药的链霉素（S）。A的主要作用机制为阻碍细菌蛋白质的合成，具有不良反应小（本组未发现对听神经、肾功能损害病例），方便价廉，依从性强，病人易于接受等特点。另外除乙胺丁醇（E）外，吡嗪酰胺（Z）、丙硫异烟胺（Th）最常见的不良反应是恶心、胃肠道不适等，一般对症治疗即可消除。随访2年结果显示，观察组1例、对照组2例在随访第1年的前3个月出现痰菌阳转，治疗失败，4例因搬迁、死亡失访。可以看出，以含LVFX为主组成的12个月治疗方案，经2年随访显示远期疗效满意。如疗程再长一些，效果可能更佳，但能否取得更高的痰菌阴转率，患者能否接受，值得进一步研究。

　　【参考文献】[1]李拯民，王苏民。耐用药结核病流行趋势[J].中华结核和呼吸杂志，2000，11（23）：71-73.

　　[2]中国防痨协会。结核病诊断细菌学检验规程[J].中国防痨杂志，1996，9（18）：28.

　　[3]中华医学会结核病分会。肺结核化学疗法[J].中华结核和呼吸杂志，1982，3（6）：381-382.

　　[4]孙祥利。73例耐药肺结核患者临床治疗结果分析[J].结核病与胸部肿瘤，2000，（3）：166.

　　[5]卫生部疾病控制司编。中国结核病防治规则实施工作指南［M］。2002：3～4.

　　[6]肖志成，李群辉，李拯民。耐多药结核病的治疗。硫酸卷曲霉素临床应用资料汇编［C］。1998：20.